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治疗用药豁免申请表-中国残疾人体育运动管理中心
治疗用药豁免申请表
Therapeutic Use Exemptions（TUE）
请打印或用正楷填写/Please complete all sections in capital letters or typing
1. 运动员信息 Athlete Information
姓名： 性别： 出生日期：
Name Sex Date of Birth
注册单位： 代表单位：
Registration Representation
注册证号码： 身份证号码：
Registration Number ID card Number
项目： 小项／位置：
Sport Discipline/Position
通讯地址： 邮编：
Address Postcode
联系电话（附国际代码）： 传真:
Tel. (with international code) Fax
手机： 电子邮件：
Mobile E-mail
所属国际或国家体育协会名称：
International or National Sport Organization
如果运动员是残疾人，请申明残疾情况：
If athlete with disability, indicate disability
2. 医务人员信息 Medical practitioner’s information
姓名 性别 年龄
Name Sex Age
职务： 职称：
Position Title
医学科别： 执业医师证书编号
Medical Division Medical practitioner certificate number
工作单位
Work Unit
联系电话： 手机：
Tel. Mobile
电子邮件：
E-mail
诊断：
Diagnosis with sufficient medical information
3. 禁用物质或方法详情 Medication details
禁用物质名称
Prohibited substance(s)
Generic name
使用方式
Route
使用剂量
Dose
使用频次
Frequency
1．
2．
3．
计划使用时间
Intended duration of
treatment
从 年 月 日至 年 月 日
是否为追补申请？是? 否?
Is this a retroactive application?
如是，治疗从哪天开始？
If yes, on what date was treatment started?
____________________
请注明原因Please indicate reason:：
急救或急性病治疗必须使用 □
Emergency treatment or treatment of an acute medical
由于其他特殊情况，收样前无足够时间或机会提交TUE申请 □
Due to other exceptional circumstances, there was
insufficient time or opportunity to submit a
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