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肺栓塞诊断、治疗、预防丁香园战友qdyyscg 北京协和医院路慰萱教授微访谈部分精彩总结 前言 谨以此幻灯片向路慰萱教授致敬，感谢路教授 如此精彩的回答，让我们收益匪浅 此PPT仅精选了部分回答内容，并尽量维持原问答语言，但限于篇幅，对部分提问内容进行了概括性总结，以便语言更简练，特此说明。 外科手术后出现肺栓塞是否需要溶栓？ 外科大手术后出现肺栓塞暂不考虑溶栓。 骨折病人出现肺栓塞，何时能手术？ 何时能手术，应当根据出血风险决定。 对于下肢深静脉血栓病人，如果血栓已经机化，是否需要放置滤网预防肺栓塞？ 不需要 对于外科手术后(结肠癌根治术后)预防深静脉血栓、肺栓塞低分子肝素钙如何使用？ 对于高危的结肠癌外科手术患者，通常在术前或术后12小时进行低分子肝素钙抗凝，用一个剂量即可。 使用时间应当取决于患者VTE危险的程度，一般是两个星期，最长可以延长到35天左右， 注意评价患者是否合并高出血风险，如果出血风险高，应当进行物理预防，等待出血风险降低后联合药物预防。 溶栓的适应症： 急性大面积PTE，特别是血流动力学不稳定者； 原有心脏疾病的急性次大面积PTE引起循环衰竭者； 危重复发性PTE； 急性PTE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭也可尝试进行，但目前尚未循症医学证据。 肺栓塞二次溶栓的指征及反指征？二次溶栓的时机及方法？ 通常急性大面积肺栓塞溶栓治疗只需进行一次； 如溶栓后原正常肺组织新出现较大面积肺栓塞，在无出血并发症时，可进行第二次溶栓； 而对初次溶栓治疗无反应，即有持续血流动力学不稳定和右心功能不全者(约占8%)，特别是肺动脉主干或主要分支被栓子阻塞的，目前多推荐介入治疗，经静脉导管碎解和抽取血栓或外科肺动脉血栓摘除术(病死率和PTE复发率均低于二次溶栓)。 对发病时间较长(有时病程难以确定)，如一次溶栓治疗无效无需进行第二次，否则不仅可加重病情，还可引起出血危险。 重复溶栓治疗应在首次溶栓复查后(通常在第二天)出现上述情况时进行，溶栓药的剂量通常小于首次剂量，药物种类可与首次相同，但链激酶例外。 肺栓塞溶栓时间窗： 溶栓越早越好，虽然时间窗设为14天，但是有时超过此期限后溶栓治疗效果依然不错。 对于大面积肺栓塞，不溶栓只抗凝可以吗？ 还是应当权衡病人病情的危重程度和出血风险，如果病情危重而出血风险低，还是应当进行溶栓治疗，反之可暂时抗凝治疗，随病情演变再决定是否进行溶栓。 对于重症无条件寻找影像学证据又需溶栓时，如何把握？ 床旁下肢静脉超声或心脏超声，如果阳性可考虑进行溶栓。 慢性肺栓塞在CT上有那些表现？ 新鲜血栓呈圆形凸出，充盈缺损常位于肺血管中心(如偏心性或附壁血栓性充盈缺损，与管壁呈锐角)，被梗阻的血管增宽。 陈旧性血栓成圆凹形，常附着在血管壁，并与管壁呈钝角，被梗阻的血管变窄，管壁不规则增厚。 确诊下肢静脉血栓形成患者围手术期抗凝问题： 为避免UFH、LMWH发生最大抗凝作用出现在大手术后6~8小时，抗凝治疗可在大手术后12~24小时进行，为便于调节剂量和控制抗凝强度，一旦发生出血，可用鱼精蛋白有效中和。 推荐首选UFH抗凝治疗(普通肝素不使用首剂负荷量，4小时有检查APTT)。 如果手术部位有出血应推迟抗凝治疗。 手术后使用的抗凝剂量宜比常规剂量略小，抗凝强度较小。 治疗中应密切观察患者血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况，尤其是手术部位。 围手术期如必需溶栓治疗者应延缓，必要时采用导管碎栓、取栓、局部溶栓介入治疗方法。适应症 (1)在术后2周； (2)有出血潜在危险。 此外可放置腔静脉滤器，但应当慎重。 急性肺栓塞患者，心脏超声可有那些提示？ 心脏超声提示肺栓塞的间接征象： (1)右室壁局部运动幅度降低； (2)右心室和/或右心房扩大； (3)右心室横径/左心室横径增大； (4)右房室内血栓； (5)室间隔左移运动异常； (6)左室腔变小呈“D”字形； (7)近端肺动脉扩张； (8)三尖瓣返流速度增快＞2.8m/s和返流压差＞30mmHg； (9)下腔静脉扩张（吸气时不萎陷）。 心脏超声提示肺栓塞的直接征象： 右房、右室和主肺动脉内血栓的征象。 心脏超声对诊断肺栓塞的意义： 心脏超声特别适合危重或者因为手术创伤而无法移动的病人，对于诊断有很大帮助； 心脏超声对临床分型和危险分层、评估预后(右室功能障碍者预后较差)、鉴别急性PTE和慢性血栓性肺动脉高压、除外疑似急性PTE的急性心肌梗死、主动脉夹层、心包填塞等其他心脏危重症及指导治疗均有重要价值。 PTE临床可能性评分方法(Gene