《肺栓塞15191172》-课件设计（公开）.pptVIP

肺栓塞的诊断与治疗 定义 肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。发生肺出血或坏死者称肺梗死。 由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗死。 肺栓塞的病理生理 肺栓塞产生的一系列病理生理改变，以血流动力学和呼吸功能改变为主，与栓子阻塞血流范围、阻塞时间和栓塞前患者的基础心、肺状态有关。 血流动力学改变 栓子机械性阻塞作用和栓塞后的反射机制，可引起肺血流动力学改变。某些化学物质，如血小板活化产生的组胺和５－羟色胺等，可使非栓塞部位的肺血管痉挛，因肺栓塞产生的肺动脉高压与栓子阻塞的范围，可能不完全一致，机体一般能够较好耐受单侧肺动脉栓塞。 根据肺栓塞范围，可分为 阻塞终末小动脉、微动脉的微栓塞 阻塞较大肺血管的巨大栓塞 微栓塞不表现出明显的症状和体征 巨大栓塞阻断血流范围，超过双肺动脉血流５０％以上时，机体可出现心、肺功能紊乱的病理生理改变： 肺动脉阻塞和化学物质引起的血管痉挛，增加右心室后负荷，使右心室加强收缩以维持正常心排血量，从而产生肺动脉高压。当血管阻塞超过右心室代偿能力时，可导致右心衰和休克。右心室扩张可引起三尖瓣反流，并压迫左心室，降低心排血量，患者可出现低血压。主动脉压力降低和右心室压力升高，可使右侧冠状动脉灌注锐减，右心室缺血。 较大的栓子，堵塞到肺叶动脉或周围小动脉，亦可能造成猝死，这是因为肺动脉内有良好的压力感受器，可以在肺动脉压力增高时，调节抑制反射，造成血压骤降。Jesser等报告周围小型栓塞而造成死亡的病例，认为是自主性反射所引起。 以上叙述清晰地说明了肺栓塞可以对心血管系统产生巨大的影响，即使渡过危险期后，仍将因肺动脉压力增高而加重右心负担，临床上表现为右心室扩大，颈静脉怒张，肝脏充血肿大，以及乏力、胸痛、紫绀等症状和体征。因此，循环衰竭是肺栓塞的主要死亡原因。  呼吸功能改变 肺栓塞使栓塞部位的肺组织出现死腔通气，即：有通气而无血流灌注，导致通气／血流比值升高。非栓塞部位肺组织血流灌注量相对增多，通气／血流比值降低，形成静脉血掺杂。 另外，肺栓塞时受累肺组织呼吸道反射性收缩，表面活性物减少和5-羟色胺、TXA2（血栓素A2）等活性物质引起支气管痉挛，导致肺泡萎陷和肺不张，在X线片上表现为片状肺气肿征象。由此而引起气体交换率减少，二氧化碳聚积，形成低氧血症，出现紫绀。 自主性反射可对支气管粘膜产生影响，引起分泌增加，因而有咳嗽和痰量增加。另外，由于过度换气可出现低碳酸血症。 当肺动脉闭塞１５％时，即可出现低氧血症，但低氧血症的程度与血管闭塞情况并不完全一致。如果患者在患肺栓塞以前即存在心、肺疾病，肺栓塞后机体的代偿能力降低，较小的血管栓塞即可造成血流动力学和呼吸功能的急剧改变。 临床表现 肺栓塞的症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。可从无症状到血流动力学不稳，甚至发生猝死。 以下根据国内外对肺栓塞症状的描述学研究，列出各种症状、体征及其出现的比例。 症状 1、呼吸困难及气促（80-90%），是最常见的症状，尤以活动后明显 2、胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40-70%）或心绞痛样胸痛（4-12%） 3、晕厥（11-20%），可为肺栓塞的唯一或首发症状 4、烦躁不安、惊恐甚至频死感（55%） 5、咯血（11-30%），常为小咯血 6、咳嗽（20-37%） 7、心悸（10-17%） 临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%。 体征 1、呼吸急促(70%)，R20次/分，是最常见体征 2、心动过速（30-40%） 3、血压变化，严重时血压下降甚至休克 4、紫绀（11-16%） 5、发热（43%），多为低热 6、颈静脉充盈或搏动（12%） 7、肺部哮鸣音（5%）和（或）细湿罗音（18-51%） 8、胸腔积液相应体征（24-30%） 9、肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂（23%），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音 诊断 症状与体征 胸部X线检查 可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增加； 栓塞部位肺血减少(Westermark征)； 未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。 肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状不一,常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及胸腔积液(少量～ 中量)。 X线胸片也可“完全正常”。 心电图 多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。 常见的心电图改变是QRS电轴右偏,SI QII,TII型, 右胸前导联及