附表一重大安全问题报告单.doc

PAGE PAGE 1 附表一：重大安全问题报告单 编号： ： 我站(办)于 年 月 日对 （企业名称）进行了执法检查，发现该企业存在以下重大安全问题： 一、 （可另附页） 以上问题未按我站（办）要求整改到位（或不属于我站处理范围），特此报告，请予查处，并将处理情况函告我站。 送达人签名： 受送达人意见并签名： 送达时间和地点： 报告单位（公章） 年 月 日 （本报告单一式二份，报告单位和被报告单位各一份） 附表二： 年 月执法检查情况报表 上报单位： 上报时间： 序号 被检查单位名称 检 查 时 间 检查人员 隐患或违法行为处理情况 备 注 发现数 整改数 移送报告数 被移送报告单位 附表三：生产经营单位基本情况登记表 单位名称 组织机构代码 注册地址 生产经营地址 联系电话 邮 碥 传真号码 营 业 执 照 编 号 采矿许可证 编 号 发放机关 发放机关 有 效 期 有 效 期 安全生产经营 许可证 编 号 生 产 经 营 方 式 □生产（制造） □批发经营 □零售经营 □储存 □使用 □其他 发放机关 有 效 期 开采矿种 开采方式 生产规模 生 产 经 营 范 围 所属行业 □烟花爆竹 □危险化学品 □非煤矿山 □建筑施工 □交通运输 □工商贸 □煤矿 □其他 经济类型 企业规模 □大型 □中型 □小型 单位法定代表人 单位主要负责人 单位安全生产负责人 安管机构负责人或安全员 姓 名 姓 名 姓 名 姓 名 年 龄 年 龄 年 龄 年 龄 职 务 职 务 职 务 职 务 文化程度 文化程度 文化程度 文化程度 办公电话 办公电话 办公电话 办公电话 手机号码 手机号码 手机号码 手机号码 资格证号及有效期 资格证号及有效期 资格证号及有效期 资格证号及有效期 从业人员 共计 人，其中男 人，女 人 安全管理人员 共计 人，取得安全资格证 人 特种作 业人员 情 况 共计 人，其中：电工 人，焊工 人，场内机动车驾驶 人，起重作业 人，危险工序作业 人，其它 人。持证 人 从业人员接受安全教育培训人数 人 从业人员接触职业病危害人数 人 从业人员接触职业病危害女工人数 人 上年度安全费用提取额 元 安全生产风险抵押金缴纳数 元 安全生产责任险购买数 元 缴纳社会工伤保险人数 人 重大 危险 源情 况 是否存在 重大危险源 □是 □否 重大危险源是否申报 □是 □否 重大 危险源等级 □一级 □二级 □三级 □四级