中国加速康复外科围手术期管理--专家共识2016.pptxVIP

中国加速康复外科围手术期管理 专家共识2016;内容;一、前言;一、前言;二、术前准备;（一）术前宣教;（二）营养不良的筛查和治疗;欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险： （1）6个月内体重下降10%～15%或更高； （2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续10 d； （3）体重指数18.5 kg/m2； （4）清蛋白30 g/L（无肝肾功能不全）。 术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标。;一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的60%），推荐术前7～10 d联合肠外营养治疗；而在评分3～4分的患者中，术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间。 ;（三） 禁食及口服碳水化合物;（四）预防性应用抗菌药物;对于已存在感染（Ⅳ类切口），术前即治疗性应用抗菌药物的患者，不属于预防应用范畴。结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术后伤口感染的风险，术前预防性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外科、髋关节或膝关节置换等患者获益。抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，并根据药物半衰期和手术时间及时补充。 若手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1 500 ml时，术中应及时补充单次剂量抗菌药物。;（五）预防性抗血栓治疗;三、呼吸系统管理及并发症防治;（一）术前肺功能评估;（二）肺康复锻炼;（三）药物治疗;四、麻醉管理的优化;（一）麻醉前评估和处理;（二）麻醉选择;（三）麻醉管理;2．呼吸管理：控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常即可，尽可能避免长时间高浓度氧（FiO280%）吸入；采用肺保护性机械通气策略。;3．肌松监测和术后残余肌松作用的预防：（1）术中使用足量肌松药以确保外科术野的暴露，创造良好的手术条件；（2）腹腔镜手术建议采用深度肌松，以改善显露、降低人工气腹压力、减少并发症；（3）术中评估神经肌肉阻滞程度，推荐进行肌松监测，避免肌松药过量，并有助于指导气管拔管；（4）术毕可在机械通气的保护下等待肌松药作用的自然消失，也可使用胆碱酯酶抑制剂逆转非去极化肌松药的作用。无论采用何种策略，均需确认患者咽喉部保护性反射已经恢复且4个成串刺激比值0.9时方可拔除气管导管。;4．术中保温：术中监测体温，可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温36 ℃。;5．液体治疗：液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量过负荷。（1）中小手术可遵循“标准方案”（生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基础量为1～2 ml/kg－1h－1，按需给予1～2 L的补充剂量；术中失血量可按1∶1补充晶体液、胶体液和（或）血制品；监测呼吸频率、心率和血氧饱和度，据此评估患者的容量状况及麻醉深度，评估容量和心血管功能的匹配程度。（2）复杂性手术需要精准的补液方案，采用“目标导向液体治疗”策略，完善监测，避免血管外容量过负荷及组织水肿。;（3）目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等）后，以1～2 ml/kg－1.h－1平衡盐晶体液为基础，根据监测指标进行补液试验。以每搏输出量为例，当每搏输出量下降时，给予200～250 ml胶体液或平衡盐晶体液；若每搏输出量增加10%～15%或更高，继续补充200 ml液体；如每搏输出量增加少于10%，停止补液试验，继续给予基础补液。（4）使用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致的低血压。（5）现有证据表明，术中首选补充平衡盐晶体溶液。;6．血糖控制：术中使用胰岛素控制血糖接近正常（10 mmol/L），并注意避免低血糖。 7．预防下肢深静脉血栓形成：建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成。;8．预防术后恶心呕吐：患者发生术后恶心呕吐的预后因素包括：女性、不吸烟、术后恶心呕吐或晕动症病史、美国麻醉师协会分级低、高度紧张焦虑、偏头痛；使用吸入麻醉药、使用氧化亚氮、使用阿片类药物、手术时间长、腹腔镜手术方式等。降低术后恶心呕吐基础风险的推荐措施有：应用局部麻醉，避免全身麻醉；避免使用吸入麻醉药；静脉麻醉药首选丙泊酚；适当水化；尽量限制使用阿片类药物等。;五、疼痛治疗;（一） 原则及方法;2．方法：（1）神经阻滞：胸部手术推荐椎旁阻滞与置管，腹部盆腔手术推荐腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞，上肢手术推荐臂丛神经阻