2006年ICU营养支持指南.pptVIP

ICU患者的营养支持 (基于2006年危重病人营养支持指导意见) 总体原则 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级） 推荐意见2：尽早开始（B级） 推荐意见3：充分考虑受损器官的耐受能力（E级） 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）（C级） 推荐意见6：急性应激期——“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；应激与代谢状态稳定后——能量供给适当增加（30-35 kcal/kg?day）（C级） 肠外营养支持 推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡（D级） 应用指征：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持的途径。主要指1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。 不宜给予肠外营养支持：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制。 推荐意见2: 创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级） 腹主动脉瘤术前连续8天口服VitE 600IU（400mg）/日，骨骼肌活检显示可降低缺血再灌注损伤。 连续9天硒的补充，使合并SIRS和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低，死亡率亦有下降趋势 ARDS病人血清维生素E、C和硒的含量低于正常对照组，脂质过氧化物浓度升高。应增加ARDS病人抗氧化物的补充量，以恢复其机体抗氧化能力 创伤病人：补充维生素E、C，使肺部并发症有下降趋势，MODS发生率降低。 推荐意见3：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级） 锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，机械性损伤的发生并不比经股静脉高。 经外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）并不能减少中心静脉导管相关性感染（catheter related blood infection, CRBI）的发生 荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。 导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。 推荐意见4：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整（C级） 严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。 推荐意见5：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注（B级） 推荐意见6：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg〃day；热氮比100－150kcal:1gN。 （B级） 在全身严重感染病人在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。 富含支链氨基酸（BCAA强化）的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。 合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25 kcal/kg?day，第二周可增加至40 kcal/kg?day。 创伤患者第一周为30 kcal/kg?day，某些病人第二周可高达55 kcal/kg?day。 “允许性”低热卡喂养目的：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 肠内营养支持（EN） 推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）—— “进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才