兽药经营许可证申报资料空模板山西.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 兽药经营质量管理规范 认证申请资料 （零售） 申请企业名称： 申 请 日 期： 申报材料目录 一、《兽药经营质量管理规范认证申请书》1份 二、企业人员情况一览表 三、企业质量管理组织机构的设置与职能框图 四、企业营业场所、仓库方位示意图及内部平面布局图1份 五、企业经营场所、仓储、验收、养护等设施、设备情况表 六、企业兽药经营管理制度、记录目录1份 七、企业实施GSP情况自查报告1份 八、已开办的企业提供《兽药经营许可证》、《营业执照》复印件1份 九、申报资料真实性的自我保证声明1份，并对资料做出如有虚假承担法律责任的承诺 十、兽药经营质量承诺 十一、服务公约 受理编号：GSP－2017 《山西省兽药经营质量管理规范》 （中药、西药）检查验收申请书 申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 　　　年 　　 月 　 日 受 理 部 门： 　　　　　　　　　 受 理 日 期： 　　 年 　 月　 　 日  填报说明 1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。  企业名称 地 址 邮政编码 经 营 方 式 经 营 范 围 经 济 性 质 开办时间 职工总数 上年 销售额 （万元） 法定代表（企业负责人） 电话 学历及 技术职称 质量负责人 电话 学历及 技术职称 质量管理 机构负责人 电话 学历及 技术职称 联 系 人 电话 传 真 企 业 基 本 情 况 （可附页） 本店于20 年 月 日成立，从事兽药零售，位于怀仁县 号，营业面积 平米，仓库 平米，本店实有职工 人，全部经过培训上岗，各司其职。经营的所有兽药产品均已通过农业部兽药GMP认证，且在保质期范围内。严格按照兽药法定标准和合同规定的质量条款对购进的兽药进行质量验收，建立真实、完整的采购记录，并保存采购兽药的有效凭证。管理完全按照兽药GSP要求进行，质量管理机构健全，各岗位能认证执行质量方针，落实各项质量管理制度和操作程序。 县级初审意见： 审核： 年 月 日（公章） 县级审批意见： 审批： 年 月 日（公章） 备注 企业人员情况表 填报单位：怀仁县 （章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 1 企业负责人 2 质量负责人 3 验收员 4 营业员 5 保管养护员 6 7 8 备注：企业人员身份证复印件、学历复印件、技术职称复印件、执业兽医师资格证复印件附后。 企业营业场所、仓储、验收、养护设施、 设备情况表 填报单位：怀仁县 （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 平方米 平方米 药品储存 用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库面积 常温库面积 特殊管理药 品贮藏设备 平方米 验收养护室 面积 仪器、设备 备注 其 他 设 施 和 设 备 营业厅装有温湿度计、每天记录温湿度，对经营环境进行控制，仓库有通风口，用于仓库通风，仓库内有足够的垫板，全部兽药离地存放。兽药品种根据剂型用途实行分区存放，色标，管理，每个品种都有货位卡，数目一目了然。所有这些能够满足现有品种的所有需求。 兽药店质量管理机构与职能框图 企业负责人 企业负责人 负责企业经营与管理、及质量管理工作的监督、指导、协调及审核 保管养护员： 药品合理储存、养护检查 质量负责人： 质量管理工作的具体实施 营业员： 依法正确，合理销售药品 验收员： 依法购进、规范经营、对购进药品质量验收 怀仁县 企业营业场所方位示意图 怀仁县 企业仓库场所方位示意图  营业场所平面布局图 建筑面积： 平方米 企业仓库平面布局图 建筑面积： 平方米  企业实施GSP情况自查报告 （零售）