抗菌药物使用与多重耐药菌防控.pptVIP

细菌的主要耐药机制 药物作用靶位改变 产生抗菌药物灭活酶 药物达到作用靶位量的减少（外模孔蛋白通透性下降，外排泵的过度表达）等 1、老年 2、免疫功能低下（包括糖尿病、慢阻肺、肝硬化、尿毒症等，以及长期使用免疫抑制剂治疗，或者接受放化疗的肿瘤患者） 3、接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作 4、近期（90d）接受3种及以上抗菌药物治疗 5、既往多次获长期住院 6、既往有MDRO定值或感染史 1、MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者； 2、感染后住院时间和住重症监护室时间延长； 3、用于感染诊断及治疗的费用明显增加； 4、抗菌药物不良反应的风险增加； 5、成为传播源。 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播 治疗应用的基本原则 治疗应用的基本原则－1.指征 治疗应用的基本原则－1.指征 治疗应用的基本原则－2.病原学 理想状态 必须在开始抗菌药物治疗前 留取相应标本送培养 根据培养和药敏结果选择 治疗应用的基本原则－2.病原学 治疗应用的基本原则－2.病原学 呼吸道感染 上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗 社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒 医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/ MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌 治疗应用的基本原则－2.病原学 腹腔感染 腹膜炎 腹腔脓肿 胰腺炎 胆道感染 阑尾炎 治疗应用的基本原则－2.病原学 中枢神经系统感染 治疗应用的基本原则－2.病原学 皮肤软组织感染 疖/痈/丹毒: 金葡菌/化脓链球菌 坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属 气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌 I类切口手术后: G+球菌（葡萄球菌、链球菌） II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等) 治疗应用的基本原则－2.病原学 循环系统（心内膜炎、败血症） 医院外的感染性心内膜炎：草绿色链球菌/葡萄球菌/肠球菌 人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌 化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌 风湿热：A族链球菌 败血症：血培养结果－金标准 治疗应用的基本原则－3.药物选择 根据病原菌种类和药敏结果选择 经验性治疗－病原体、部位 注意体外试验的局限性 根据作用特点和药代动力学特点 靶向性－局部器官组织浓度 根据患者病生理情况选择 肝功异常 肾功异常 老年人 儿童 妊娠 哺乳期 治疗应用的基本原则－4.方案选择 给药途径 病情严重程度 生物利用度 单次剂量和次数 病情严重程度 PK/PD理论 特殊病生理 1、严格掌握应用指征 小结 国内外耐药菌感染现状严重。 抗生素的不合理运用及耐药菌的传播是耐药菌感染越来越严重的主要问题。 明确感染指征，合理使用抗生素。 积极做好多重耐药医院感染的预防及控制工作。 详细病史 症状体征 体温 咳嗽咳痰 腹痛 尿急尿频 血尿 影像学检查 CT PET 超声 实验室检查 血常规 尿常规 CRP ESR 涂片、培养 G、GM试验 感染 综合分析判定－存在感染 很难实现 病情危重－尽快给予治疗－留标本培养 阴性结果或假阳性结果 医生没有意识 患者不配合 判断最常见的最可能的致病菌 明确病原学 选药有依据 医院内感染住院48小时后 出院48小时内 细菌为主 致病力弱 耐药性强 社区（医院外感染） 细菌/病毒/支原体 致病力强 通常不耐药 感染存在 呼吸道 皮肤 循环 中枢 泌尿道 心血管 腹腔 感染部位 泌尿道感染 社区（非复杂性）：大肠杆菌(90%) 院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌 脓肿：金葡菌、大肠杆菌 80% 30% 65% 25% 15% 20% 脆弱拟杆菌 拟杆菌 梭状芽孢杆菌 消化链球菌 消化球菌 梭杆菌 65% 25% 20% 15% 15% 10% 大肠杆菌 变形杆菌 克雷伯杆菌属 假单胞菌 肠球菌 链球菌 厌氧菌 需氧菌 腹腔感染的特点：复杂的混合感染、G-杆菌和 厌氧菌为主 年龄 致病菌 首选方案 备选方案 1月 大肠杆菌、无乳链球菌、产单核李斯特菌 氨苄西林+头孢噻肟 氨苄西林+氨基糖苷类 1-23月 肺炎球菌、脑膜炎球菌、无乳链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌 万古霉素+三代头孢菌素 万古霉素+氨苄西林+氯霉素 2-50岁 肺炎