多脏器功能衰竭MODS.pptVIP

病例讨论 患者，女性，52岁，主因“发热2周，家中3天伴呼吸困难”来院。患者2周前出现不明原因发热，体温最高达40℃伴寒战。咳嗽，咳少量白痰。于院外查血常规示：WBC13.5*109/L，N82%，HB121g/L，PLT128*109/L。予常规抗炎、对症处理效果不佳。2周来间断发热，症状时轻时重。近3天来出现呼吸困难，且进行性加重，症状与体位无关。既往体健，否认药物过敏史。 入院PE：T40 ℃，R40次/min，BP160/95mmHg。喘息状，口唇发绀。双肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次/min，律齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。血常规示：WBC10.2*109/L，N82%，Hb112g/L，PLT78*109/L。血气分析：PaO252mmHg,PaCO228mmHg,SaO288%,HCO3-22mmol/L,SBE-3.5mmol/L,面罩吸氧，FiO250%。胸片为双肺浸润性斑片影，外周为重。 病例讨论 Q该患者诊断考虑什么？依据是什么？如何处理？ ARDS 病例讨论 面罩吸氧后，该患者仍呼吸困难进行加重，入院后第2天进行气管插管、机械通气治疗。入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮进行性升高，最高肌酐为822ummol/L。在未使用血管活性药物情况下，血压维持于80/50mmHg左右。入院后第5天，患者胃内吸引出大量咖啡样胃内容物，潜血试验为阳性。复查血常规：WBC6.7*109/L，Hb93g/L,PLT 59*109/L。痰细菌学培养结果为”耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌”。 病例讨论 Q患者临床发展为什么？应如何处理？ ARDS ARF 应激性溃疡 DIC 感染性休克 MODS 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 概念：严重感染、创伤、休克期间或经复苏以后, 短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（重则衰竭，MOF） 感染 MODS  75%与感染有关，创伤一周后出现 MODS 亦为继发性感染，后者50%细菌培养（+） 感染源主要为腹腔脓毒症；肠道细菌移位；创 伤部继发感染和胃内容入肺致肺感染 国内统计：消化道穿孔；重症胰腺炎；脓性胆 管炎；绞窄性肠梗阻等。 创 伤 MODS  失血、低容量休克、低灌注致 后期并发感染 无感染亦可发生MODS（Sepsis Syndrom)，特别是钝性创伤 肠菌移位为始动因素 发病过程 单相速发型：发生迅速，休克复苏后12~36 h呼衰，继之MODS，病程只有一个高峰（单相），故称原发型 双相迟发型：重症处理后,有一稳定缓解期，但迅速发生败血症，随之MODS, 病程有二个高峰（双相），故又称为继发型 发病机制 全身炎症反应启动 全身炎症反应失控： “两次打击”假说 肠道细菌、毒素移位 遗传因素 MODS的诊断 MODS的诊断应具备两条： 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） 器官功能不全 MODS不是一种疾病，也不是固定症候群的综合佂，其临床表现取决于发生衰竭器官或系统的表现 各系统器官的功能代谢变化 1.肺 2.肾 3.肝 4.胃肠道 5.免疫系统 6.代谢 肺衰竭 肾衰竭 肝衰竭 胃肠衰竭 免疫功能改变 新陈代谢变化——高分解代谢 心功能衰竭 凝血系统衰竭 内分泌衰竭 CNS衰竭 防治原则 及早防治病因控制疾病 预防和纠正；IRI和微循环损伤 对抗炎性反应 营养支持 器官功能支持 一般监护和治疗 MODS的预防 最好的处理方法是预防，原则是： 降低致病因素的严重性 早期减轻炎性反应的程度 正确复苏、消减感染灶 避免手术及药物处理失当 纠正原有的器官功能障碍和营养不良 早期有效的止血，清创及骨折固定 严重急腹症如坏死性胰腺炎，绞穿性肠 梗阻腹膜炎等的正确处理 腹腔内隐性感染病灶的清除 避免手术操作上的失误 正确的施行手术治疗 维持正常的胃肠道功能 提供足够的氧供和营养物质 早期口服饮食 慎用H2阻滞剂 合理使用抗菌素 选择性肠道制菌 要贯穿在外科治疗与护理的全过程 特别注意医院内感染 必要时联合使用抗生素 未发现具体感染灶时，要考虑来源于肠道 一个未引流的脓肿可以导致MODS 一般的监护和治疗 各项生理指标的监护 发现和控制病原、努力寻找隐性感 染灶、合理应用抗生素