心房颤动抗凝状况令人担忧.PDFVIP

心房颤动抗凝状况令人担忧 葛利军 宁夏回族自治区人民医院 心血管内科 一、心房颤动的现状 [1] 心房颤动 （简称房颤）是临床最常见的心律失常之一。2010 年ESC 房颤指南 指出房颤 患者大约占因心律失常住院患者的1/3，我国首次房颤大规模流行病学研究表明，中国房颤 患病率为0.77%，80 岁以上人群达7.5%。脑栓塞(缺血性脑卒中)是房颤引起的主要栓塞性 [2] 事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症。根据 Framingham 研究资料 ，非瓣膜病房 颤（NVAF）发生栓塞事件的危险为每年5%左右，是非房颤患者发生率的 2 倍，占所有脑栓 塞事件的 15%～20%。80～89 岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为23.5%。中华医学会 [3] 组织国内40 家医院房颤回顾性研究表明 ，NVAF 脑卒中的平均患病率为24．15%，80 岁以 上高达32．86%。房颤治疗的总策略，包括复律并维持窦性心律、控制心室率以及抗凝治疗 3 个方面，其中抗凝治疗是房颤药物治疗的基石。已有大规模临床试验有力地证实了华法林 [4] 抗凝治疗的有效性和安全性。国际上公认的5 个房颤抗凝临床一级预防试验 ，包括哥本哈 根房颤阿司匹林和抗凝试验（AFASAK）、房颤患者脑卒中预防试验（SPAF）、波士顿地区房颤 抗凝试验（BAAT-AF）、NVAF 患者脑卒中预防试验（SPINAF）、加拿大房颤抗凝试验（CAFA）， 均显示华法林能显著降低房颤患者缺血性脑卒中的发生率。对上述5 个临床试验的Meta 分 析结果表明：华法林抗凝治疗使脑卒中的发生率下降68%，使病死率下降33%。阿司匹林能 使房颤患者缺血性脑卒中的发生率降低 36%。另有荟萃分析显示，华法林组年中风率仅有 [5] 1.66%，年出血率为1.40%～3.40%。ACC/AHA/ESC 和ACCP 据此制定了相应的抗凝治疗指南， 强调了对房颤发生栓塞的危险因素进行分层，NVAF 可使用 CHADS2 评分系统(心力衰竭、高 血压、年龄＞75 岁、糖尿病各1 分、脑卒中/TIA 病史2 分)对危险因素进行量化，并根据评 分结果选择抗栓药物，其中CHADS2≥2 分患者应该使用调整剂量的华法林（INR 2.0～3.0）， 1 分患者使用华法林或者阿司匹林(81～325 mg/d)，0 分者使用阿司匹林(81～325 mg/d)， 这方便了临床医生掌握抗凝药物的使用。NVAF 的规范化抗栓治疗能使脑卒中的发生率明显 降低，而不明显增加严重出血并发症，改善患者的生活质量，降低病死率。但临床实践中华 法林的应用并不乐观，许多有抗凝适应证的患者没有使用抗凝剂，即使对于具有抗凝适应证 并愿意用抗凝剂的患者，也常难以实现足量的抗凝治疗。2004 年对14 省共29079 人进行流 [6] 行病学调查，97%的房颤患者未抗凝治疗。胡大一等 进行的房颤流行病学资料示：自然人 群中，97%以上的房颤患者从不用华法林抗凝治疗，住院患者中仅 0.6%～0.9%服用华法林， 应用华法林抗凝者近 1/4 未系统监测 INR，或INR 保持在无效的低水平(1.3～1.5），60%的 房颤患者未接受任何抗栓治疗。2010 年阜外心血管病医院牵头的房颤注册资料显示：22%的 NVAF 患者未接受任何抗栓治疗，在CHADS2 评分大于3 分的高危患者中24.8%的患者未进行 [7] 任何抗栓治疗。我国对平均年龄 70 岁的房颤患者调查结果显示 ，缺血性脑卒中患病率为 5.3%，住院房颤患者中缺血性脑