重症病人的血糖制及意义.pptVIP

* 包括手术在内的创伤、感染、休克打击后，体内的免疫与代谢反应上调，包括细胞因子释放、蛋白质裂解和胰岛素抵抗。 除胰岛素升高外，胰岛素受体与受体后水平的改变，在应激性高血糖的发生中起着重要的作用，特别是当应激激素（儿茶酚胺、皮质醇）释放时，促进糖原分解和葡萄糖异生。 合并糖尿病病人，控制BG200mg/dl，使心脏手术后深部伤口感染率下降， 2.4% to 1.5%。（Zerr KJ, et al: Ann Thorac Surg 1997; 63: 356-361） 非接受机械通气治疗的ICU病人是否也能从强化胰岛素治疗受益？Krinsley 研究表明： 建议使用静脉注射泵 控制调节相对稳定 易计算、易调节、易控制 * 重症病人的血糖控制及意义 * 对炎症、创伤和缺血/再灌注损伤的反应，休克 免疫与代谢反应上调 细胞因子释放 蛋白质裂解 胰岛素抵抗 打击 * 合并有胰岛素抵抗的高血糖是重症病人或疾病的危重时期的糖代谢改变的特点。 早期观点：非糖尿病病人出现血糖升高是机体 的适应性反应，以满足应激时大脑、心脏对糖的需求，而且并不认为会影响预后。 现今观点：非糖尿病病人出现高血糖是由于胰 岛素抵抗所致，因而它并非仅仅是机体的一种适应性、有益的反应。 * 应激性高血糖（SHG）定义 严重创伤、重症感染等严重应激状态下，在多种细胞因子与内分泌物质的作用下，机体内环境的稳定性遭到破坏，产生了一系列的内分泌代谢紊乱，伴有胰岛素抵抗的高血糖，是糖代谢改变的突出特点，被称为应激性高血糖(Stress Hyperglycemia) * 应激性高血糖症 1877年Claude Bernard 首次提出。 是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。 是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否合并有糖尿病。 血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独立的因素影响着重症病人的预后。 * 应激性高糖血症的发生 安友仲，1998 - 30例择期大手术带气管插管入SICU的病人， - 全部应用机械通气， - 既往无糖尿病史，未输注葡萄糖， - 应激性高血糖的发生率是100％。 国内外报导一致认为：病情越重，应激越重，血糖升高就越明显，预后也越差 。 * 应激性高血糖症 交感N兴奋↑ ↑儿茶酚胺，皮质醇 GH，胰高糖素… 胰岛素抵抗 IR TNF-α，ILs Ins-R, GLUT, Mg+等 胰岛素浓度↑ 胰岛素敏感性和反应性↓ 糖原分解， 糖异生增加 血糖升高 胰岛素浓度升高 * 高血糖症与预后 ↑心肌梗死、冠心病患者的死亡率 ↑冠脉手术后心律失常、呼吸衰竭发生率 ↑外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率 影响急性缺血性脑卒中的预后 影响代谢与内环境平衡 影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果 （tissue-type plasminogen activator） Demechuk AM et al. Stroke. 1999;30:34 Fietsam RJr et al. Am Surg. 1991;57:551 Zerr KJ et al. Ann Thorac Surg. 1997;63:356~61 * 高糖血症与预后 动物研究显示：高血糖使内毒素休克加重，而胰岛素治疗可改善其预后。 狗冠状动脉结扎及再灌注研究显示，应激性高血糖降低了选择性线粒体KATP通道激活剂的活性，消弱了其缩小梗塞面积的作用。↑梗塞面积。 应激性高血糖对I/R损伤后的组织修复、伤口愈合及对病原菌的防御等方面都将产生有害的影响。 Ling PR et al. Metabolism 2000, 49:611-615 Judy R et al.AJPHCP 2001;280:H1744~50 * 高血糖对SICU病人预后的影响—by Krinsley JS Krinsley JS et al: Mix- ICU (Stamford) 回顾分析: Oct.1, 1999~Apr.4, 2002，n=1826 血糖升高水平与预后关系 Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478 血糖浓度（mean） ICU病死率 % 80~99 mg/dL 9.6 100~119mg/dL 12.5 300mg/dL 42.5 血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关 , 存活组平均血糖水平高于非存活组。 重症病人血糖调控影响因素 隐性糖尿病患者 有糖尿病家族史者 老年，长期卧床者 胰腺炎患者 严重感染或炎症患者 低氧血症者 低温 尿毒症 慢性与急性肝