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二 感染疾病特点及临床特征 8.老年人常见感染及病原菌 以G-杆菌为主，其次为球菌 常见的老年感染性疾病 一 肺部感染 占老年感染性疾病的60％左右 ,病死率高，≥80岁老年人肺部感染为第一死因 原因：全身及局部免疫力的下降；肺顺应性下降，造成细菌滋生；呼吸肌功能下降；吞咽反射降低，容易发生误吸等等。 新加坡前总理李光耀，因肺炎病逝，享年91岁。 赵一荻，因肺炎病逝，享年88岁。 临床表现不典型：无咳、嗽痰、发热胸痛。呼吸困难、精神恍惚谵妄、生活不能自理、乏力、纳差、尿失禁。X检查也不典型。 1 老年人肺部感染临床特点 (1) 老年肺炎临床表现常不典型 A. 症状：发热、咳嗽、胸痛可不明显，常以消化道、心血管、神经精神症状甚至原有疾病恶化为首发表现 ; B. 体征：注意肺部罗音的判断 (2) x线胸片改变不典型 肺部出现新的浸润灶即可作出诊断。 注意动态比较。 入院时 入院24h后 (3) 实验室检查欠典型 血常规的结果与病情严重程度不一定吻合。 注意留取病原学标本：痰培养，痰涂片，血培养。 (4) 并发症多，病情发展快 对病情的发展要有预见性，争取医疗上的主动。并发症发生率约60%。 (5) 收住呼吸重症监护病房（RICU） 无力咳痰，需气管插管 呼吸衰竭，需机械通气 合并严重心律失常，急性肺水肿或感染性休克 严重意识障碍或昏迷 合并消化道大出血 肾衰竭或多脏器功能衰竭 2 老年人肺部感染常见病原体 院内感染、多次感染、混合感染以及细菌耐药率高并出现多重耐药菌株，是老年肺部感染病原学的特点。 常见病原菌：G-菌及厌氧菌为主；其次为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；近年来耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的G-杆菌逐渐升高。 2 老年人肺部感染常见病原体 病原学复杂，根据患病地点，有无基础疾病等因素则病原学不同。 （1）社区获得性感染中，以G+菌尤以肺炎链球菌感染多见，院内感染以G-菌多见，不可忽视非典型病原体。 （2）合并基础疾病的社区感染或院内感染中，以G-菌及厌氧菌为主的复数菌多见，其中大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、鲍曼不动杆菌占主导地位，金黄色葡萄球菌、肠球菌及军团菌感染近年来增多。 （3）真菌感染 3 老年人肺部感染的治疗 早期(8小时内)、足量、联合、规范用药 经验性抗菌治疗方案的选择 ：第三代头孢菌素 ；加β-内酰胺酶抑制剂的合成青霉素抗生素；抗厌氧菌感染 严重肺部感染、医院内获得性感染、合并有多种疾病或高龄肺部感染患者必须遵循“降阶梯式” 治疗方案 一步到位、重拳出击 ，起始治疗使用最佳广谱抗生素 强有力的联合用药：兼顾抗厌氧菌、抗真菌 高龄老人遵循“早期足量，强效广谱，安全低毒”原则，迅速控制感染 抗生素的选择 ①G-菌感染 ：第三、四代头孢菌素 ；联合应用β-内酰胺酶抑制剂 ；新氟喹诺酮类 ②G+ 与G-菌混合感染：碳青霉烯类抗生素 ③G +球菌(包括MRSA、MRSE)感染 ：糖肽类抗生素 ④厌氧菌感染 ：林可霉素、克林霉素、甲硝唑、替硝唑 ⑤真菌感染 ：氟康唑、伊曲康唑、伏利康唑 全身综合性治疗 ①注意解痉、平喘和化痰治疗，必要时短期使用激素 ②补充营养和水分 ③协助排痰 ④注意基础疾病的治疗 ⑤避免应用强效镇咳剂、麻醉剂、大剂量镇静剂 ⑥注意电解质紊乱及酸碱平衡 ⑦指导患者及家属正确的进食方法，防止误吸 ⑧注意口腔清洁卫生 预防 1.流感疫苗 2.肺炎球菌荚膜多糖疫苗 二 老年人尿路感染 65岁女性尿路感染患病率为15-20%，是成年女性尿路感染的5倍；65-70岁男性患病率约3-4%，70岁以后可达20%以上。无论男女，久病卧床尿路感染发病率几乎占50%；老年尿路感染中约60%属于医院内感染。 主要原因： ?全身及局部免疫功能低下；?尿液引流不畅；?膀胱输尿管反流；④接受导尿或留置导尿管；⑤常合并其他慢性全身性疾病如心、脑血管病、糖尿病、慢性肾脏病等；⑥生理性喝感觉减退，饮水量减少，致尿道不能及时“冲洗”；⑦上呼吸道感染引起血行感染。 老年人尿路感染的主要致病菌株: 绝大多数是由细菌上行感染引起 ---最主要途径 引起老年人泌尿系统感染的细菌多为条件致病菌，尿培养的病原菌以革兰阴性菌为主 ，大肠埃希菌始终占据感染菌株首位 临床特点： 症状不典型 ：畏寒、发热、下腹不适、腰部酸痛、食欲减退等肾外的非特异症状 ；乏力、头晕或意识恍惚，部分老年男性尿路感染病人可以尿潴留为表现，尿路刺激征不明显 实验室检查