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STEMI血运重建治疗原则与流程 ---李建平 背景 *冠心病是目前世界范围内致死与致残的主要原因之一 *在美国，美国约有900万人发生心肌梗死 --社区人群；发病后第一个月死亡率甚至高达50%，其中半数死于发病后2小时内。 --住院患者；未接受再灌注治疗死亡率约15%；接受再灌注治疗死亡率4-6% *我国；每年新发心肌梗死至少50万，现患心肌梗死至少200万人。2007年冠心病死亡约为45-65/10万人。 时间就是心肌，就是生命 0-0.5hrs预防梗死 0.5-2hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处 2-6hrs 心肌挽救降低，IRA开通的益处 6hrs 基本不挽救心肌，但有IRA开通的益处 STEMI治疗目标 早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！ STEMI治疗原则 尽可能缩短症状发作至就诊时间 尽可能缩短就诊至治疗时间 尽可能选择充分、持续开通IRA的血运重建方式 单纯溶栓与直接PCI的优劣 溶栓 不足（Weekness） 血流TIMI3比例60% 再梗死发生率-4% 卒中总发生率-2% ICH发生率1% 优势（Strengthness） 任何地点（院前） 适合时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床实验证实 直接PCI（Strengthness） 血流TIMI3比例80-90% 再梗死发生率2% 卒中总发生率-1% ICH发生率-0.2% 不足（Weekness） 受导管室数量限制 白天与夜晚 有经验的手术小组 时间延迟（1h） STEMI治疗的挑战 时间 资源 缩短AMI发病至血运重建的时间 加大宣传力度，动员社会力量，倡导有胸痛到医院、找医生的概念 建立社区急性心肌梗死救治绿色通道 缩短AMI发病至血运重建的时间 有条件的医院建立胸痛门诊或成立胸痛中心，建立或完善胸痛的诊疗流程 建立院内急性心肌梗死热线，或急性胸痛热线 导管室24小时全天侯开放 成立训练有素急诊介入治疗小组 我国STEMI再灌注治疗状况 北京市STEMI急诊救治现状的多种新注册研究； -北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80。9% -其中15.4%接受了溶栓治疗，65.5%接受了急诊介入治疗 -平均开始溶栓时间（door-tr-needle，D2N）为83分钟，入门-球囊时间（door-to-baloonD2B）为132分钟 -只有7%接受溶栓患者D2N时间30分钟，只有22%的患者D2B时间90分钟 溶栓还是转运PCI？ PCI导致的时间延迟是决定死亡率的关键因素 药物-介入 溶栓（或联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）作为初始的再灌注治疗手段 溶栓后尽快被送往可以实施PCI的医院 2008ESC指南建议PCI应在溶栓后3-24小时完成 溶栓治疗适应症 发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治疗； 患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60分钟，且就诊至球囊扩张时间90分钟者应优先考虑溶栓治疗； 对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗； 对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗 溶栓治疗禁忌症 既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常（如动静脉畸形）； 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）； 可疑主动脉夹层； 活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）； 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤； 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压≥180mmhg或者舒张压≥110mmhg） 溶栓治疗禁忌症 痴呆或已知的其他颅内病变； 创伤（3周内）或者持续10分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术； 近期（4周内）内脏出血； 近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； 感染性心内膜炎 5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶） 妊娠 活动性消化溃疡； 目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大） 直接PCI适应症 1类推荐 如即刻可行，D2B时间小于90分钟，对症状发作12小时之内的STEMI或伴有新出现或可能新出现的左束支传导阻滞的患者应进行直接PCI（LeveI A）； 年龄75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌症和（或）不适合行有创治疗（LeveIA）; 症状发作12h，伴有严重心功能不全和（或）肺水肿（KillipⅢ级）的患者应行直接PCI