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ICU胰岛素强化治疗的护理 学习重点 高血糖对人体的影响 胰岛素强化治疗的意义 胰岛素强化治疗的方法 存在问题 高血糖状态的机体 组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱 组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤 白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染 淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合 二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全 严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒 应激性高血糖 应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR），使血糖显著增高。 应激性高血糖 依照现代全身炎症反应综合症的概念，大多数学者认为，应激性高血糖是发生在全身炎症反应综合征的危重病人超常应激反应时的糖代谢异常。 临床观察重点 应激性高血糖对机体的影响 高血糖，是重症病患者常见的并发症，大部分的临床实验证实与发病率和死亡率呈正相关，使重症病患者预后变差，引起远期并发症如严重感染，心肌梗死，多发神经病变和多脏器功能衰竭。 Diringer M N，Neurology2005;64:1330–1. 应激性高血糖对机体的影响 胸部手术后应激性高血糖对病人预后的影响 随着血糖浓度增高，感染、并发症发生和病死率明显增高 血糖浓度与术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并发症和病死率呈现正相关关系 应激性高血糖对机体的影响 术后血糖12.21mmol/L，感染发生率是血糖正常者的5倍 Van Den Berghe大样本随机对照研究： 术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素 应激性高血糖对机体的影响 Woo等指出： 糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度，但应激性高血糖病人病重、预后差，病死率高 积极控制血糖对改善病人预后具有重要作用 血糖水平和ICU死亡率的相关性 Van den Berghe等人早期研究发现血糖的严密控制低于6.1mmol/L, 心脏ICU患者的死亡率降低达到45％，在范围更广的ICU患者中，血糖控制低于7.75mmol/L,死亡率降低达到17－29％. 临床表现 应激性血糖增高的高峰发生在术后当日，以后呈现下降趋势，至术后第4d减弱 创伤大、时间长的手术较创伤较小、时间短些的手术增高明显 尚无统一标准 术后血糖超过何水平开始胰岛素治疗 胰岛素用量如何 采用何种治疗方法 血糖控制水平 我科选择 6.1－8.3mmol/L 胰岛素治疗的意义 强化治疗还显著缩短了机械通气时间, 并对感染控制与多器官功能障碍预防有益。由于成效显著, 临床试验在中期评估后即终止。 该研究治疗目标直接针对外科高血糖, 预后改善的证据令人信服, 既是确立胰岛素强化治疗在外科高血糖控制中地位的里程碑, 也是近年来在危重病治疗领域取得的重大临床成就。 胰岛素治疗 临床多数采用当术后血糖8mmol/L，给予小剂量胰岛素强化治疗 胰岛素用量从0.1U/（kg·h）开始，降糖力求平稳，逐渐降低血糖水平。每小时降2－3mmol 血糖在术后6~12h降至8mmol/L以下，目标控制在正常范围水平 胰岛素治疗方法 静脉RI治疗 （Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553–591.） （1）随时监测钾离子浓度，如果需要及时补充 （2）常规RI浓度为1U/mL （3）静滴速度可以按0.5Uor1.0U的剂量调整 （4）床边血糖监测1/h（血糖稳定时1/2h） 胰岛素治疗方法 术后早期因应激反应强烈，血糖波动大，经静脉泵入短效的普通RI对血糖进行精细调节是十分必要和有效的。 将血糖控制在理想水平是降糖治疗的根本目的，因为其并发症是血糖水平过高而不是胰岛素不足所引起的。 如果口服药或皮下注射RI能将血糖控制在理想水平，则没有必要全程使用RI，静脉RI可作为其他两种方法的补充 具体操作 初始剂量 初测血糖值（mmol/L） 胰岛素用法 6.1～12.2 2u iv Bolus , 2u/hr泵入维持 12.2～15.9 4u iv Bolus , 4u/hr泵入维持 15.9～33.3 6u iv Bolus， 4u/hr泵入维持 33.3 10u iv Bolus， 6u/hr泵入维持 波特兰标准（Portland Protocol） 起始胰岛素输注率 根据血糖变化调整胰岛素 要点 静脉推注胰岛素必须遵医嘱 我们的推荐 血糖值目标值