医院住院病案首.docxVIP

临 时 医 嘱 单 姓名 床号 入院日期 住院号 开始时间 医 嘱 医师 签名 执行 时间 执行 护士 日期 时间 第 页 长 期 医 嘱 单 姓名 床号 入院日期 住院号 日期 时间 医嘱内容 医师 执行 护士 停 止 日期 执行 时间 医师 护士 第 页 医院抗生素使用情况登记表 姓名： 年龄： 性别： 科别： 床号： 住院号： 入院时间： 入院诊断： 入院天数： 天 出院时间： 出院诊断： 抗生素使用天数： 天 抗生素名称：1. 2. 3. 4. 5. 6. 联合使用：1、是2、否 联合使用方法 使用抗生素方式：1、口服 2、肌肉注射 3、静脉注射 4、1+2 5、2+3 6、1+3 7、1+2+3 抗菌素使用目的：1、预防 2、治疗 3、1+2 4、无指征使用抗生素 预防使用抗生素指征：1、手术 2、WBC减少 3、气管切开 4、昏迷 5、插入操作或引流6、透析疗法7、抢救8、其他 手术日期 年 月 日 手术名称 手术医生 急诊手术：1、是 2、否 手术时间 小时 分 伤口类型：1、清洁2、清洁污染3、污染 预防使用抗生素在手术前使用时间： 天 名称 预防使用抗生素在手术后使用时间： 天 名称 治疗使用抗生素是因为：1、入院前感染 2、医院感染 3、1+2 入院前感染部位： 治疗该感染使用抗生素时间 天 医院感染部位： 治疗该感染使用抗生素时间 天 治疗使用抗生素前有无细菌培养和药敏：1、未做2、细菌培养 3、药敏4、1+2 细菌培养结果：1、阴性2、阳性 细菌名称 治疗使用抗生素是否根据药敏：1、否2、部位符合3、完全符合 其他情况： 医生签名： 填写日期： 医院入院护理评估单 姓名： 年龄： 性别： 科别： 床号： 住院号： 职业： 文化程度： 入院诊断： 入院日期、时间： 患者入院方式： 步行 扶行 轮椅 平车 抱入 入院主诉： 体 温： ℃ 脉博： 次/分 呼吸： 次/分 血压： mmHg 意 识：清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 精神状态：良好 抑郁 焦虑 幻觉 妄想 躁动 其他 语言沟通：正常 言语不清 言语困难 失语 普通话方言 过 敏 史： 无 有 饮酒史： 无 偶尔 经常/持续 年 吸 烟 史：无 偶尔 经常/持续 年 饮 食：正常 异常 流质 半流质 禁食 鼻饲 嗜 好：无 甜食 咸食 其他 营 养：正常 中等 恶液质 食 欲：正常 增加 减低 厌食 恶心 吞咽困难 其他 睡 眠：正常 难以入睡 多梦易醒 其他铺助睡眠： 无 有 药物 自理程度：自理 需协助/进食 洗漱 排泄 完全依赖/ 瘫痪 畸形 其他 活 动：自如 受限/ 体位：自动体位 强迫体位/坐位、半卧位 皮肤黏膜： 颜色： 正常 苍白 潮红 黄染 发绀 弹 性：好 中 差 红斑 薄如纸 水肿部位： 程度： 完