个人寿险投保书.doc

PAGE PAGE 7 个人寿险投保书 ???? 体检件□　　免体检件□ 投保人 姓名： 男□　女□ 未婚□　 已婚□ 行业(工种) ? 职业编码 □□□□□□ 出生日期：　年　月　日 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□ 与被保险人关系 ? 工作单位 ? ? 通讯地址或收费地址： ? ? ? ? ? ? ? ? 职业编码 ? 出生日期：　年　月　日　 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称) 工作单位 电话或寻呼 ? 通讯地址： 邮政编码 □□□□□□ 受益人姓名 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□ 与被保险人关系 ? 姓名： 男□　女□ 未婚□　已婚□ 行业(工种) ? 职业编码 □□□□□□ 出生日期：　年　月　日 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称) 工作单位 电话或寻呼 ? 受益人姓名 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□ 与被保险人关系 ? 投保事项 ? 险种名称 保障类别 保额或份数 费率或缴费标准 被保险人职业加费 暂收保险费 基本险 ? ? ? ? ? 　　￥： 附加险 ? ? ? ? ? 　　￥： ? ? ? ? ? 　　￥： ? ? ? ? ? 　　￥： 暂收保险费合计：(大写)　　万　　仟　　佰　　拾　　元　　角　　分　　￥： 缴费方式：　　年缴□　　半年缴□　　季缴□　　月缴□　 缴费期限：　　趸缴□　　10年缴□　　15年缴□　　20年缴□　　30年缴□　　其他□ 领取方式；　　定期□　　一次性□　　月领□　　领取年龄： 领取形式：　　自领□　　银行转账□　　账户姓名：　　账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□　 缴费形式 首期 集体缴费□ 个人缴费□ 现金□　支票□(支票号：　　　　　　　　　　　　)委托银行转账□ 账户姓名：　　　　　　　　　　账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 续期 集体缴费□ 个人缴费□ 现金□　支票□(支票号：　　　　　　　　　　　　)委托银行转账□ 账户姓名：　　　　　　　　　　账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险：　　是□　　　 否□　 承保公司 险种名称 份数或保额 承保日期 保单现状态 备注 ? ? ? ? ? ? 其他声明 ? 请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□”中打“√”。选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。　 　被 　保 　险 人 健 康 告 知 书 1．目前是否接受任何药物治疗或外科手术? 2．目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗? 1．是□　　否□ 2．是□　　否□ 3．目前是否吸烟?若“是”，已吸烟_____年，每天_____支?若“否”，你(你们)是否 曾经吸烟?若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?___________ 4．目前是否饮酒?若“是”，已饮酒____年，每日饮________(种类)，________(数量)。 5．是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告? 6．被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒(HIV)的检验?(如有请提供检查结果) 3．是□　　否□ ? ? ? 4．是□　　否□ ? 5．是□　　否□ 6．是□　　否□ 7．被保险人或配偶在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂? 8．家属是否曾患小儿麻痹、肾病、心脏病、高血压、多种硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病、结核病、白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、患癌或曾被发现为乙型或非甲非乙型肝炎带菌者? 9．直系家庭成员中是否有早于60岁以前去世者? 7．是□　　否□ ? ? 8．是□　　否□ ? 9．是□　　否□ 被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病： 10．眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血? 11．晕眩、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病? 12．吐血、久咳、肺结核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病? 13．经常消化不良、溃疡、疝气、结肠炎、呕血、尿血、便血或任何有关肝、胆、胃、大小肠、直肠或肛门之疾病? 14．肾结石或任何生殖泌尿系统之疾病? 15．糖尿病、甲状腺肿大或其他内分泌疾病? 16．风湿病、关节炎、痛风或任何脊椎、椎间盘突出、骨节、肌肉、肌肉组织、结缔组织皮肤等疾病? 17．癌、瘤、囊肿或任何增生物? 18．性传播疾病 ? 10．是□　　否□ 11．是□　　否□ 12．是□　　否□ 13．是□　　否□ ? 14．是□　　否□ 15．是□　　否□ 16．是□　　否□ ? 17．是□　　否□ 18．是□　　否□ 在过去五