意外险理赔实务及要点.ppt

意外险理赔实务及要点 意外险发展的基本情况 意外险理赔流程主要环节工作要求 意外险条款对比及要点 意外险条款主要内容要点 意外伤害的界定 简单介绍未决赔案管理系统 意外险发展的基本情况 03年正式开办，03年保费收入8396.8万元，赔款557万元，赔付率6.63％ 04年意外险工作保费目标1.18亿元,赔付率控制在40%。 截止2月底，全省意外险保费收入1036.5万元，赔款支出297万元，赔付率28.66％，未决赔款件数1881件，未决赔款金额385万元。 目前意外险有16个主险产品，1个通用附加险，4个特定险种附加险。 团意及附加险，人意综合险，学幼及附加险占90%的保费收入。 熟悉意外伤害保险理赔单证（1） 熟悉意外伤害保险理赔单证（2） 受理案件－－－－报案登记要点 报案人情况－－姓名、联系地址、电话、与出险人的关系 了解保险情况－－被保险人姓名、保单号、险种名称 询问出险情况－－出险时间、地点、原因、经过、伤害程度及采取的 措施 准确记录报案时间－－（1）对应保留现场的案件，应通知报案人采取措施保户，并在报案登记薄中签字确认。（2）赔付金额较大的案件，应立即通知主管及调查人员展开调查。（3）同一出险事故报案，只编写一个总公司统一规定的报案号。 受理案件－－－报案和索赔的区别 保险事故发生5日内，被保险人必须通知保险人，这是被保险人的义务，否则因延迟造成必要的证据丧失或无法认定事故原因、性质被保险人应承担相应责任，因此而增加的查勘、调查等费用由被保险人承担。 报案不意为被保险人提出了正式索赔 只有出具《保险金给付通知书》才能视为有效索赔。 受理案件－－情况处理 对索赔申请人直接报案的，应指导填写《保险金给付通知书》。同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案，分险处理”的原则，要求申请人分险填制保险金给付通知书。注明联系地址、电话、与被保险人的关系，并签名盖章。 伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人。 死亡案件，应由受益人或继承人提出申请。若委托第三人代为申请的，受托人应提供由受益人或继承人签名的《理赔委托书》。 查抄单底 核对报案记录 受理案件－－－立案登记要点 对不属于保险责任的报案，应在报案登记薄中签注“因XXX不予立案”，并向报案人做出解释，作注销处理。 一次事故涉及不同被保险人、不同保险种类时，应按不同被保险人、不同险种分别编号立案，并相互注明。 在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的案件，在索赔申请人填制《保险金给付通知书》后，理赔人员应向申请人出具《理赔伤残观察通知书》。伤残观察通知书不分险种，按先后顺序编号。 估损金额超过各市地公司的理赔授权的案件，应及时填写《重大损案通知书》上报省公司理赔管理部。 查勘－－－的主要内容 查明出险时间、地点、经过及原因 现场拍照 收集有关单证 估计伤亡情况 缮制《理赔调查报告》 查勘内容－－－的要求（1） 时间要具体到点、分，不能笼统说上班途中、上午、下午等。 地点要具体到某路口或标志的东南西北多数米，不能笼统说某路上、某门口等。 经过要实事求是。 原因要分析出客观因素、人为因素、被保险人自身因素、外界影响等，调查有关知情人时，要有询问记录，记明询问时间、地点，并由被询问人签字。 查勘内容－－－的要求（2） 现场拍照－－两层意思 （1）重大或疑难案件，调查过程中要进行必要的现场拍照 （2）除死亡者外，赔案中应有伤残、烧伤部位和被保险人本人治疗过程中的照片。 照片要能对案件的定性、定责起到说明作用。不能说明案件情况的照片或无照片的案件是查勘人员的工作过失。 查勘内容－－－的要求（3） 收集有关单证－－由被保险人提交 （1）死亡证明－－医疗机构或公安交通部门或法院宣告出具的证明文件，户籍注销证明。 （2）伤残、烧伤－－医疗机构或司法机关出具的鉴定诊断书。 （3）医疗费用凭证原件，诊断证明及病例。 （4）索赔申请人的身份证明，保单，保险金给付通知书等。 关于医疗费凭证原件 只要是我们给付金额占比大的，必须留原件。 与医保、国寿、其他险种中支付差额且占比小的，可使用复印件。 使用复印件的，应在上面注明原件存放在何处，给付金额 的分配比例及我公司的支付比例。 查勘内容－－－的要求（4） 估计伤亡情况 （1）对被保险人的诊治过程要详细了解，区分与本次意外伤害治疗无关的治疗 （2）查清伤残部位及程度 （3）对被保险人提供的索赔清单进行逐项核实，概算给付金额，。 查勘内容－－－的要求（5） 缮制理赔查勘报告 （1）完整包含查勘内容1-4的项目 （2）文字表述准确，字体工整，尽量利用电脑缮制 （3）查勘、调查必须有两人以上人员的签字。 （4）对核查伤亡的《调查记