孕前优生健康检查技术服务记录册(新版).docxVIP

编号：???????????????? 国家免费孕前优生健康检查项目技术服务 家 庭 档 案 合作市妇幼保健计划生育服务中心 免费孕前优生健康检查知情同意书 为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。 孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。 孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。 对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。 夫妇签名： 丈夫 日期 年 月 日 妻子 日期 年 月 日 服务人员签名： 日期 年 月 日 编号：???????????????? 孕前优生健康检查技术服务记录册 县级服务机构： 省 县（市、区） 乡级服务机构： 省 县（市、区）乡（镇） 表1 基础信息 是否签署知情同意书 ? 女方签署 ?男方签署 ? 双方签署 丈夫姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 证件类型 ?身份证 ?护照 ? 军官证 ? 其它证件 身份证号码 ?????????????????? 职业 ?农民 ?工人 ?服务业 ?经商 ?家务?教师/公务员/职员等 ?其他 联系方式 邮箱 手机号码 微信 QQ 户口性质 ?1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 丈夫现住址 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 邮编 妻子姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 证件类型 ?身份证 ?护照 ? 军官证 ? 其它证件 身份证号码 ?????????????????? 职业 ?农民 ?工人 ?服务业 ?经商 ?家务?教师/公务员/职员等 ?其他 联系方式 邮箱 手机号码 微信 QQ 户口性质 ?1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 妻子现住址 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 邮编 结婚时间 座机号码 流动人口情况? 女方 ?男方 ? 双方 预约随访机构 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 填写日期： 年 月 日 医师签名： 表2 孕前检查表（妻子） 一般情况 疾病史 是否患有或患过以下疾病（可多选） ?否 ?是 ?贫血 ?高血压 ?心脏病 ?糖尿病 ?癫痫 ?甲状腺疾病 ?慢性肾炎 ?肿瘤 ?结核 ?乙型肝炎 ?淋病/梅毒/衣原体感染等?精神心理疾患等 ?其他 其他疾病 是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等： ?无 ?是,注明具体病名 是否有以下妇科疾病（可多选） ?否