健康风险调查表没 疾病易感性基因检测申请单.docxVIP

健康风险调查表 尊敬的客户: 您好！为了给您提供一份完美的健康管理方案和健康指导，请您根据目前的生情况填写这份健康问卷表。 谢谢您的配合！ 联合基因科技集团 咨询电话：021 021传真：021客户基本信息： 姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 民族： 藉贯： 联系方式： E-mail: 婚否： 职业： 文化程度： 联系地址： 身份证号码： 目前状况： 1、您自我感觉健康状况如何：□很好 □一般不 □差 2、您生活中感到疲劳的程度：□无疲劳 □稍微疲劳 □非常疲劳 3、您工作（或职业）在体力活动强度上属于： □ 轻 □ 中 □ 重 4、您现在的工作情形如何： □轻松 □忙碌 □一般 5、您是否患过肝炎？ □是 □否 肝炎 6、您是否经常有心悸、胸闷、气急？□是 □否 □偶尔 7、您是否经常有慢性腹泻症状？ □是 □否 8、您是否有习惯性便秘？ □是 □否 9、您是否经常感觉乏力、失眠？ □是 □否 10、您经常阅读和关注健康保健信息吗？ □是 □否 □偶尔 三、生活工作环境状况： 1、在您的住所或工作场所附近是否有空气污染源？ □是 □否 2、您是否生活和工作在较严重的环境噪音中？ □是 □否 3、您生活或工作是否经常接触强日光强射吗？ □是 □否 4、您生活或工作中是否经常接触到放射线照射或电磁辐射（如X射线，高压电附件居住等）吗？ □是 □否 5、您生活或工作中是否有石棉、粉尘、煤尘污染的环境？ □是 □否 6、您生活或工作中是否接触到镉、铅、砷等重金属毒物？ □是 □否 7、您生活或工作中是否经常接触杀虫剂、农药或除草剂？ □是 □否 四、医院体检情况： 1、您的体检次数： □二年一次 □一年一次 □半年一次 □基本不体检 2、病史资料： （1）、您现在患有何种疾病（如心脑血管疾病、糖尿病和肿瘤等慢性病或其他重大疾病）： （2）、您经常感到身体有何不合适： （3）、您是否有药物过敏史？ □是 □否 药物 3、您近期体检结果： 身高： cm 体重： 公斤 腰围 cm 血压： mmHg. 实验室检查结果： 血常规：血色素 白细胞 血水板 尿常规：蛋白尿 白细胞数 尿糖 胆固醇： 甘油三脂 高蜜度脂蛋白： 低密度脂蛋白： 尿酸： 肌酐： 尿素氮： 肝功能： 空腹血糖： 血粘度： 二对半检查：HBsAg( ) HBsAb( ) HBeAg(