抗菌药到合理应用.pptVIP

* 第二章 抗生素的合理应用 据美国疾病管理中心调查，美国每年约1.5亿件抗生素处方，其中1/3是非必要处方，感冒的有1800万件处方均为非必要处方。 “减少抗生素用量是当前迫在眉睫的紧急课题。” 作为全世界共同性问题，有必要采取对策加以遏制抗生素滥用的倾向。亚洲各国包括我国滥用抗生素现象严重，必须尽快采取对策，以防止耐药性细菌的产生。 一、抗菌药应用中存在的问题 1. 抗生素的滥用 1) 病毒感染性疾病 2) 非感染性疾病 3) 发热原因不明的疾病 4) 昏迷、休克等情况预防性使用抗生素 5) 无指征或指征不明确的预防用药 手术前、术中和术后滥用 2. 盲目选用对病原体感染无效或疗效不强的药物 3．不能根据细菌对药物敏感度的变迁来选择药物 4. 不能根据病原体、机体、药物等综合因素制定合理的个体化方案。 5.用药方法、剂量、疗程不当 6. 多种抗生素合用和联合用药不当 不了解抗生素的发展动态，不能很好掌握同类药物的共性及各类药物的特性，不能很好 进行新老药之间的比较，认为抗生素愈新愈好，而忽略了治疗的针对性。 如对于革兰阴性菌引起的感染，头孢菌素确实是愈新愈好，而对革兰阳性菌引起的感染，第一代头孢菌素疗效最好，第二、第三代不及第一代。 不论何种感染一概先用便宜药，病情加重在逐渐升级。有时不问病情轻重及致病菌是否耐药，机械地按书本上一线、二线药或首选、次选用药。 一例金黄色葡萄球菌患者，用氯唑西林及多种抗金葡菌药均无效，血培养持续阳性，检查致病菌对氯唑西林不耐药，仍用该药治疗，但改变了给药方法，迅速取得疗效。 剂量6g/日 原来 1日药量加入1000ml 输液内（6 mg/ml）静滴，1次/日-无效 改变后 2 g药量加入100ml 输液内（20 mg/ml）静滴，3次/日-有效 二、抗生素应用的基本原则 1. 严格掌握适应证 2. 严加控制抗生素的应用 1）病毒性感染和发热原因不明者不宜应用 2）尽量避免皮肤粘膜的局部应用 3．严格控制预防应用抗生素的范围 1）风湿热复发的预防 2）流行性脑脊髓膜炎、结核病、疟疾、菌尿症的预防 3）新生儿眼炎的预防 4）心内膜炎的预防 5）外科手术 6）严重烧伤 4．根据患者的生理、病理、免疫等情况用药 5. 选用适宜的给药方案、剂量和疗程 6．尽量减少和及时确定耐药性的发生 7．联合用药要有明确指征，合理组合 三、合理应用抗菌药物应注意的问题 1．尽早确立病原学的诊断 2．抗生素的选择 1）抗菌谱: 抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。 2）根据致病菌的敏感度选择抗生素 分离病原菌，做药敏试验，可为临床合理应用抗生素提供了可靠的依据。应根据细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。但如果受条件限制或病情危急，亦可根据感染部位和经验选用，然而可靠性较差。一般情况下，呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为多见。尿道和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。 3）药动学特性 使感染部位达到有效的浓度。如骨关节感染时可选用氯洁霉素、洁霉素、磷霉素、氟喹诺酮类。脑膜炎时可选用氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5-氟胞嘧碇、甲硝唑等；尿路感染时可选择毒性小、使用方便、价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。 胆道感染 可选择红霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出的药物，病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基甙类联合应用等 3、给药剂量、方法和疗程 1）选择适当的给药剂量和方法 2）停药与换药 3）疗程 选择适当的给药剂量和给药方法目的是在感染部位达到足够药物浓度。一般情况下，组织浓度约为血药浓度的1/2～1/10,要使感染部位达到有效杀菌或抑菌浓度，血药浓度应达到药物对致病菌的药敏试验MIC的2～10倍为好。 一般急性感染，抗生素应在体温恢复正常，症状消失后2～3天停药。对革兰阳性球菌肺炎，可在热退后3～5天停药。金葡菌肺炎可稍延长停药。革兰阴性杆菌肺炎，热退后5～7天可停药。 尿路感染，疗程一般3～5天，反复发作者可延长。败血症应在病情好转，体温正常7～10天后再停药。 急性感染在应用抗生素后临床效果不显著，一般在48～72小时应考虑改用其它抗菌药物。 抗生素的疗程、剂量和给药途径应该严守规定。如抗结核治疗，初治肺结核要用三联疗法，而且要用一年半疗程，就是目前提倡的短程疗法，至少也要用药半年，否则形成复治病例，治疗会更棘手。亚急性细菌性心内膜炎疗程要达6周，急性肾盂肾炎疗程至少4周