感觉统合测评表(含原始分标准分转换表).docVIP

资料 . 感觉统合基础资料表 编号：＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿ 性别：男□ 女□ 出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 监护人姓名： 年龄： 关系： 职业： 联系地址： 联系电话： 主要问题： 母孕期情况： 孕 期：服用药物＿＿＿＿＿ 被动吸烟＿＿＿＿＿ 营养状况＿＿＿＿＿ □早产 □足月 □过产期 □自然产 □产钳 □胎吸 □窒息 □剖腹产 胎 位：□头位 □臀位 □横位 出生体重：＿＿＿＿＿千克 父母生产时年龄： 父＿＿＿岁 母＿＿＿岁 生长发育史： □母乳 □人工 □混合 断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐 □个月会走 □个月会笑 □个月会叫妈妈 □个月会说话 三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿ □抽风史 □脑外伤史 其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿ 生活环境： 养育者：□父母 □祖（外祖）父母 □外人 □其他 养育者文化程度：□博士 □硕士 □学士 □中专 □其他 养育方法：父：□宽 □严 □放任 □普通 □不定 母：□宽 □严 □放任 □普通 □不定 养育者与儿童沟通时间：□长 □短 □没有 密切程度：□很密切 □密切 □一般 □不密切 生活空间：□大 □中 □小 被动吸烟：□有 □无 感觉统合发展核对表 编号：＿＿＿＿＿ 姓 名： 性 别： 年 龄： 学 校： 老师或家长姓名： 电 话： 地 址： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 ●没有 ：计1分；很少：计 2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分 （一）前庭平衡和大脑双侧分化： 没很偶常总 有少尔常是 儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 ? □□□□□ 儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。 □□□□□ 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 □□□□□ 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 □□□□□ 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 □□□□□ 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 □□□□□ 语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。 □□□□□ 看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。 □□□□□ 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 □□□□□ 10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。 □□□□□ （二）脑神经生理抑制困难： 11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。 □□□□□ 12．注意力分散，不专