建筑物维持管理报告书.doc

建築物維持管理報告書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　　月　　　　日 　（あて先）福岡市中央保健所長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　　(法人にあってはその名称,主たる事務所の所在地及び代表者の氏名) 　　　電話　　　　　　　　　　　担当者　　 　　　　　　 eq \o\ad(特 定 建 築 物 の 名 称,　　　　　　　　　　　　　　　　)特 定 建 築 物 の 名 称 eq \o\ad(特定建築物の所在場所,　　　　　　　　　　　　　　　　)特定建築物の所在場所 eq \o\ad(主　 た 　る 　用　 途,　　　　　　　　　　　　　　　　)主　 た 　る 　用　 途 専ら事務所 ? 事務所 ? その他（ ） eq \o\ad(建築物環境衛生,　　　　　　　)建築物環境衛生 eq \o\ad(管理技術者,　　　　　　　)管理技術者 氏　　　　　　名 eq \o\ad(所属(会社名等),　　　　　　　 )所属(会社名等) 　維持管理状況　（注：［※　　］の箇所は，該当項目を○で囲むこと。） (1)　空気環境の測定［※ 該当 あり? 該当なし ］ eq \o\ad(換気方式,　　　　　　　　　　　　　　 )換気方式 　［※　中央管理（空気調和）?中央管理（機械換気）?　 中央管理外(空気調和)?中央管理外(機械換気)?その他］ eq \o\ad(測定実施者,　　　　　)測定実施者 氏 　　　　　名 所属（会社名等） eq \o\ad(空気環境測定実施月日,　　　　　　　　　　　　　　 )空気環境測定実施月日 ／ ／ ／ ／ ／ ／ 　　　ホルムアルデヒド量の測定［※ 該当 あり? 該当なし ］ 新築竣工日 年　　　月　　　日 大規模改修日 年　　　月　　　日 eq \o\ad(測定実施者,　　　　　)測定実施者 氏 　　　　　名 所属（会社名等） eq \o\ad(ホルムアルデヒド量の測定実施年月日,　　　　　　　　　　　　　　　)ホルムアルデヒド量の測定実施年月日 年　　　月　　　日 　 (2)　空気調和設備の管理［※ 該当 ? 該当なし ］ eq \o\ad(供給水の種類,　　　　　　　　　　　　　　 )供給水の種類 冷 却 塔（　　　　　　）　?　加湿装置（　　　　　　） 冷却塔点検等 実 　施　 者 氏　　　　　　名 所属（会社名等） eq \o\ad(冷却塔点検等実施月日,　　　　　　　　　　　　　　 )冷却塔点検等実施月日 ／ ／ ／ ／ ／ ／ eq \o\ad(冷却塔定期清掃実施年月日,　　　　　　　　　　　　　　 )冷却塔定期清掃実施年月日 年　　　月　　　日 冷 却 塔 の 水 管 洗 浄 方　　　　　法 使 用 薬 剤 等 加湿装置?排 水受け定期点 検等実施者 氏　　　　　　名 所属（会社名等） eq \o\ad(加湿装置?排水受け定期点検等実施月日,　　　　　　　　　　　　　　 )加湿装置?排水受け定期点検等実施月日 ／ ／ ／ ／ ／ ／ eq \o\ad(加湿装置定期清掃実施年月日,　　　　　　　　　　　　　　 )加湿装置定期清掃実施年月日 年　　　月　　　日 (3)　給水の管理 eq \o\ad(給　　水　　の　　区　　分,　　　　　　　　　　　　　　 )給　　水　　の　　区　　分 専用水道 ? 簡易専用水道 ? 小規模受水槽水道 ? 直結 eq \o\ad(飲料水等使用量,　　　　　　　　　　　　　　 )飲料水等使用量 ［※ 市水道水 ? 井水 ? 併用 ］ 市水道水　　　　　　m３/日　?　井水　　　　　　m３/日 eq \o\ad(残留塩素の,　　　　　)残留塩素の eq \o\ad(測定実施者,　　　　　)測定実施者 氏　　 　　　名 eq \o\ad(所属(会社名等),　　　　　　　 )所属(会