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椎管内麻醉后神经并发症分析 郑州大学三附院 姜丽华 网上触目惊心 剖宫产后截瘫！ 剖宫产后一侧下肢肌力下降！ 硬膜外麻醉后股四头肌萎缩！ 硬膜外麻醉后截瘫！ 椎管内麻醉 硬膜外阻滞 优点：镇痛肌松良好、能满足长时间手术、低血压程度低、可用术后镇痛 缺点：需较大剂量局麻药，有一定的阻滞不全发生 腰-硬联合阻滞 特点：起效迅速、效果确切、麻醉时间不受限制、局麻药用量小，可用术后镇痛 一 常见神经并发症及临床表现 1 马尾综合症（cauda equina syndrome CES）：由于L2～S5 脊髓神经根受损引起 其临床症状：膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，下肢运动障碍 发生率：1.2-5/万 2 短暂神经症状(transient neurology symptom TNS)：表现为烧灼样和放射性疼痛 发生部位：臀部和下肢，疼痛程度为中等或剧烈。 发生时间：椎管内麻醉后12—36小时 持续时间：2天—1周 发生率： 1.8-2.6/万（国外报道） 8%（国内报道） 3 下肢神经损伤 腓总神经损伤、坐骨神经损伤、股神经损伤 主要原因：手术体位如截石位，手术牵拉 4 硬膜外血肿：穿刺部位阻滞平面以下感觉运动障碍、根性背痛 发生时间：穿刺后48小时之内 发生率： 6/百万(国外报道) 5 脊髓前动脉综合征： 症状：术后无痛性截瘫 发生时间：术后立即出现 6 产妇本身神经并发症 孕晚期脊柱前凸程度增加、腹内压增高,以及分娩时的体位（截石位）引起神经受压和牵拉 多为股外侧皮神经受损，出现感觉异常 也见闭孔神经、坐骨神经、腓神经损伤 发病率：1-1.5% 远高于麻醉引起 二 原因 1 穿刺引起的损伤: 操作粗暴 遇到穿刺困难时反复试穿 腰麻时穿刺点偏高或相对偏高 2 局麻药的毒性作用： 高浓度局麻药和加高浓度葡萄糖液 据报道2.5%以上利多卡因并发症最多，布比卡因和罗哌卡因都有发生 3 穿刺过程中的污染: 手套上的滑石粉经穿刺针带入硬膜外 药液配制过程中混入肉眼看不到的杂质等 4 手术中体位：截石位发生率最高，高于麻醉本身引起 5 手术中牵拉 :盆腔手术 6 患者自身因素:椎管内疾病 凝血功能障碍 三 预防及治疗 预防 避免粗暴操作 严格无菌无污染操作 穿刺不顺利时要放弃椎管内麻醉 行腰麻或腰-硬联合穿刺时尽量选择低一点的间隙 局麻药已够量，阻滞平面仍较低时，不要再过多给药，易造成局部药浓度过高 蛛网膜下腔不要使用利多卡因 局麻药内不加血管收缩药 尽量应用低浓度的局麻药 硬膜外镇痛泵内加地塞米松 诊断治疗 如术后出现神经方面症状，要尽早进行诊断处理，首先排除硬膜外血肿，可请神经科专家会诊。除硬膜外血肿须尽快手术减压外，其他神经损伤无特效方法和药物。一般用一些营养神经药物 腰-硬联合麻醉 用于剖宫产术评价 剖宫产术对麻醉的要求 用药少 起效快 效果好 对新生儿无影响 统计我院8560例腰-硬联合麻醉下剖宫产病人 优效率98% 仰卧低血压发生率25%（无预先输液） 10%（预先输液） 5% (预输胶体) 神经并发症发生率：2/8560 使用药物 0.75%布比卡因1.3-1.5ml（不加葡萄糖） 基本为等比重液 注药速度: 20秒左右 穿刺点： L2-3 或L 3-4 两例神经并发症: 一例为股四头肌力减退 三个月恢复 一例马尾综合征 一星期恢复 均为硬膜外术后镇痛 穿刺过程无异常 自我评价： 1 腰-硬联合麻醉用于剖宫产术具有 用药量少、起效快、效果确切、 不会有全脊麻危险等优点—很受产科医生欢迎 2 针内针穿刺术后无头痛发生 3 其它并发症不比硬膜外多 所以我们认为 腰-硬联合麻醉用于剖宫产术 是较为合理的麻醉选择 谢谢 * *