结核性胸膜炎临床路径修订.docVIP

结核性胸膜炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD10：I63.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日8-14天 时间 住院第1–3天 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □进行病情初步评估 □完成病历书写 □明确胸腔积液诊断：胸部影像学、B超等检查 □完善常规检查，血常规、血型、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化全项、肝纤四项等 □胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流 □明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测 □根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 □上级医师查房，根据病情应用药物及对症、免疫营养支持治疗 □ 完善各项知情谈话同意书、填写传染病报告卡 重 点 医 嘱 长期医嘱： □按结核性胸膜炎常规护理 □二/三级护理 □普食 □对症、免疫营养支持治疗 临时医嘱： □胸部正侧位片、胸部CT、胸部B超、心电图、腹部脏器B超 □血常规、血型、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化全项、肝纤四项术前传染病筛查等 □胸腔穿刺术 □胸液检查：常规、生化、ADA、肿瘤标志物常规、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、细胞学检查、普通菌培养+药敏、结核抗体检测、PPD皮试 □痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌、普通菌培养+药敏、痰找癌细胞 □CRP、血气分析、肺功能、血肿瘤标志物 主要 护理 工作 □病房环境、医院制度及医护人员介绍、通知主管医生 □入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查）、卫生处置 □告知各项检查注意事项并协助患者完成、指导留痰、痰液的处理 □静脉取血 □入院健康宣教 □心理护理 □饮食指导 □完成护理病历书写、执行医嘱，用药指导、预约检查并及时运送病人检查 □必要时协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育、做好引流管的观察和护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 住院第5–7天 主 要 诊 疗 工 作 □归档和评估各项检查结果 □根据胸水检查结果判断胸水性质 □观察PPD皮试结果 □必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术 □对症、免疫营养支持治疗 □追查胸膜活检病理结果 □副主任以上医师查房 □观察PPD皮试结果 □明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗、保肝治疗 □未能明确诊断的试验性抗结核治疗、保肝治疗 □对症、免疫营养支持治疗 □定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 □置管引流积液者观察置管引流通畅情况 □必要时科内讨论、以及院内会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： □按结核性胸膜炎常规护理 □二/三级护理 □普食 □胸腔穿刺置管引流术后护理 □对症、免疫营养支持治疗 临时医嘱： 长期医嘱： □按结核性胸膜炎常规护理 □二/三级护理 □普食 □胸腔穿刺置管引流术后护理 □抗结核治疗、保肝治疗 □对症、免疫营养支持治疗 临时医嘱： □胸腔穿刺抽液术（必要时） 主要 护理 工作 □患者检查指导 □饮食、作息、用药指导检查与注意事项等 □必要时协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育 □做好引流管的观察和护理 □正确记录胸腔引流情况 □服用抗结核药物健康教育 □动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题 □密切观察管路的固定、通畅情况及做好置管期间的健康宣教。 □给予正确饮食指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 出院日8-14天 主 要 诊 疗 工 作 □观察抗结核药物疗效及不良反应 □根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 □置管引流积液者观察置管引流通畅情况 □根据病情决定胸腔内注入尿激酶 □根据病情决定中频脉冲电治疗 □评估基本生命体征 □评估抗结核治疗副反应情况 □出院教育 □填写首页 □出院小结 □抗结核药物疗效及不良反应 □出院后随诊及用药健康教育 重 点 医 嘱 长期医嘱： □按结核性胸膜炎常规护理 □二/三级护理 □普食 □胸腔穿刺置管引流术后护理 □抗结核治疗、保肝治疗 □对症、免疫营养支持治疗 临时医嘱： □胸腔穿刺抽液术（必要时） □胸部影像学检查。胸部B超、肝肾功能、 血常规等检查（每周复查） 出院医嘱： □抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊 □每月复查肝肾功、血常规、胸部B超（如有 异常，随时复查） □每月门诊复诊或按传染病管理要求归口治疗 主要 护理 工