腰椎骨质增生病历模板.docVIP

患者王妞妞，女性，57岁，汉族，已婚，农民，主因：腰痛半年，加重3天。于2017-12-21 13:54以“腰椎骨质增生”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者诉于半年前无明显诱因出现腰痛，疼痛呈隐痛，可忍受，每逢阴雨天加重，无下肢麻木等，曾就医与当地村卫生室，村医给与口服药物治疗（具体不详），但效果不佳，当时患者因家中农活忙，家属顾不上照顾，没有及时治疗，上述症状严重时患者自购药物口服。上述症状于入院前三天前加重，患者腰部疼痛剧烈，难以忍受。为求明确诊断并彻底治疗，于今日在家人陪同下来我院门诊求治，我院门诊经检查以“腰椎骨质增生”收住入院，自发病以来，神清，精神差，饮食睡眠差，大小便正常，体重无明显增减。 2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/85mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，双下肢活动略受限，腰部正中压痛明显。无红、肿、热、痛。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。 3.专科情况：脊柱发育正常无畸形，双下肢活动略受限，腰部正中压痛明显。无红、肿、热、痛。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。 4.辅助检查：血常规示：白细胞5.40*10*9/L，淋巴细胞比率52.6%，中性细胞比率42.0%，红细胞5.38*10*12/L，血红蛋白170.0g/L,血小板计数182*10*9/L。尿常规示：未见明显异常。空腹血糖：6.7mmol/L。心电图：窦性心率84次/分，大致正常心电图。 二、拟诊讨论： 1.初步诊断： 腰椎骨质增生 2.诊断依据： (1) 患者王妞妞，女性，57岁，汉族，已婚，农民，主因：腰痛半年，加重3天。于2017-12-21 13:54以“腰椎骨质增生”收住入院。 (2)体查：脊柱发育正常无畸形，双下肢活动略受限，腰部正中压痛明显。无红、肿、热、痛。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。 (3)辅助检查：血常规示：白细胞5.40*10*9/L，淋巴细胞比率52.6%，中性细胞比率42.0%，红细胞5.38*10*12/L，血红蛋白170.0g/L,血小板计数182*10*9/L。尿常规示：未见明显异常。空腹血糖：6.7mmol/L。心电图：窦性心率84次/分，大致正常心电图。 3.鉴别诊断： (1)肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部，向会阴部放射，伴有排尿困难及血尿等症状。 (2)风湿性关节炎：关节炎型过敏性紫癜有反复的关节红、肿、热、痛，几天后可完全消退，无后遗症，并易复发，关节表现多呈对称性发作，一般情况良好，长期观察无心脏瓣膜病变和心脏扩大现象，可与其相鉴别。 (3)急性脊髓炎：损害平面以下肢体感觉消失，伴有大小便障碍，脊髓休克期过后，瘫痪肢体肌张力增高、反射亢进、病理征阳性、脑脊液检查可资鉴别. 三.诊疗计划： 检查项目：血常规,尿常规,心电图，肝肾功，电解质。 四.治疗方案： （1）完善相关检查。 （2）请上级医师查房并指导诊治。 （3）向患者及家属交代患者病情。 （4）根据病情变化及时调整治疗方案。 （5）针灸理疗。