消化道出血的急救处理.ppt

诊断几个注意事项 有无合用某些药物致粪便变黑。 呕血与咯血的鉴别。 有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。 肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。 上消化道出血 诊断要点 与左上腹部疼痛的其他疾病的鉴别 ???1、心肌梗死：病史，心梗三项，BNP，心电图等。 ????2、胰腺炎：病史，血尿淀粉酶，脂肪酶。 ????3、消化道穿孔：病史，体检，腹部平片，生命体征。 ??? 上消化道出血 鉴别诊断 是上消化道出血吗? 出了多少血? 出血停止了吗? 什么原因引起的出血? 诊 治 思 路 上消化道出血 诊治 粪便隐血试验阳性 每日消化道出血＞5~10ml 黑粪 50~100ml 呕血 250~500ml 出现全身症状 400~500ml 周围循环衰竭 ＞1000ml 最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率 出血量的估计 上消化道出血 诊治 常规检查 血常规、大便潜血、呕吐物潜血、肝肾功能、电解质 胃镜 出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。 X线钡餐检查 对明确病因有价值。 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。 CT检查、胸片检查 发现是否穿孔 选择性动脉造影 放射性核素扫描 上消化道出血 实验室检查 药物止血 三腔二囊管压迫止血 止血措施 内镜直视下止血 手术治疗 补充血容量 介入治疗 一般急救治疗 上消化道出血 治疗 一般急救治疗 休息，吸氧 禁食水 镇静（一般情况下不要用止痛药） 止吐 血常规（急查） 严密观察生命体征（心电监护） 必要时留置胃管 补充血容量（尿量） 上消化道出血 治疗 药物止血 口服止血药 云南白药、凝血酶、去甲肾上腺素 下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留 静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1、氨甲环酸、蛇毒凝血酶 制酸剂的使用 洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁 血管加压素的使用 垂体后叶素 生长抑素及其类似物 上消化道出血 治疗 对制酸剂的要求 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 上消化道出血 治疗 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血 上消化道出血 治疗 胃内 pH 对止血过程的影响 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 上消化道出血 治疗 抑制胃酸治疗上消化道出血－持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效 上消化道出血 治疗 其他支持治疗 补充凝血因子 血小板、冷沉淀、血浆、纤维蛋白原、VIII因子 输红细胞 指征：血红蛋白低 于80g/l，收缩压低于90mmHg， 心律 110次/分。 注意：肝硬化病人应输新鲜血，防止诱发肝性脑病（血氨） 抗感染（粒细胞缺乏期） 三腔二囊管压迫止血 介入治疗 手术治疗 上消化道出血 治疗 内镜直视下止血 喷洒止血药 组织胶注射闭塞血管 曲张静脉 结扎 硬化剂治疗 高频电凝止血 上消化道出血 内镜治疗 是上消化