2017欧洲麻醉协会围术期严重出血的管理指南更新.pptxVIP

2017欧洲麻醉协会《围术期严重出血的管理》指南更新 主讲人 李季 延迟符 围术期出血的管理是一个复杂多变的领域，维持出血病人生命体征在 最佳状态需要多方面的评估和恰当的策略。为了减少血制品的输注， 提出了血液保护。为了寻找新的输血替代方案，欧洲麻醉协会发布了 围术期出血管理指南。该指南在2013年首次发布，两年更新一次。指 南是基于目前循证医学的证据进行审查和总结所制定出来的一套方针 策略。2017年该指南在检测贫血和一些临床问题上提出了一些新的建 议，概括如下： 延迟符 建议分级： 1.出凝血状态和血小板功能的评估 2.术前和术后贫血的纠正 3．循环的维持 4．血制品的输注 5．抗凝治疗 目录 CONTENTS 6．特殊手术的处理 7．抗血栓药 1．出凝血状态和血小板功能的评估 建议在行手术或有创操作前，应用对话或问卷式调查以明确患者的手术出血史或家族遗传性出血史。1C 相对于常规测定凝血功能如APTT，INR，血小板计数等，建议择期手术进行标准问卷式调查获得患者出血史和用药史。1C 围术期出血时，应以粘弹性止血剂试验（VHA）来指导止血剂的应用。1C 如果没有VHA凝血监测，建议依据传统的出血凝实验来指导止血剂的应用。1C  延迟符 血小板功能的评估 术前有明确出血史的患者才建议进行血小板功能测试。2B 术前血小板功能降低有临床症状或需抗血小板治疗的患者才建议进行血小板功能测试。2B 出血时间受多种因素干扰，不能作为术中出血的危险分层。C  1.出凝血状态和血小板功能的评估 2.术前和术后贫血的纠正 3．循环的维持 4．血制品的输注 5．抗凝治疗 目录 CONTENTS 6．特殊手术的处理 7．抗血栓药 延迟符 2.术前和术后贫血的纠正 围手术期贫血是成年人和儿童术中输血率和术后不良事件发生的强有力的预测因子。B 建议有出血倾向的患者在术前3-8周评估是否存在贫血。1C 如果存在贫血，建议明确贫血的原因（缺铁性，肾性还是炎症性贫血）。1C 术前： 建议缺铁性贫血患者术前补铁。1B 建议静脉补铁。1C 延迟符 未知原因或经治疗无效的贫血，建议使用促红细胞生成素。2B 如果患者在术前进行了自体血捐献，建议补铁或使用促红细胞生 成素以防止术前贫血的发生，降低整体输血率。2C 术前贫血的患者，建议采用静脉补铁，药物应用和控制输血等综 合治疗。1C 术前贫血的非癌症患者行择期大手术，建议贫血纠正后再进行手 术。1C 术后： 手术后贫血患者，建议静脉补铁。2C 延迟符 建议获得性凝血因子缺乏的患者输注凝血因子浓缩剂，因为凝血因子浓缩剂具有高效和传染性小的优点。2C 不建议围术期出血管理中滥用血浆。1C 建议血小板50×109/L或明确是由于抗血小板药物引起的出血才输注血小板浓缩剂。2C 建议心脏和骨科大手术时采用血液回收进行血液保护。1B 不建议体外循环的心脏手术常规使用血小板进行血桨置换的血液保护。1B 建议远离肿瘤部位的血液和使用去白细胞过滤器后的肿瘤手术，可进行血液回收。2C 1.出凝血状态和血小板功能的评估 2.术前和术后贫血的纠正 3．循环的维持 4．血制品的输注 5．抗凝治疗 目录 CONTENTS 6．特殊手术的处理 7．抗血栓药 延迟符 3．循环的维持 在手术过程中，积极和及时的维持心脏前负荷，对患者有利。1B 当出现不可控制的出血时，建议降低心脏前负荷的阈值或允许性低血压。2C 严重出血时，不建议使用中心静脉压CVP和肺动脉楔压来作为唯一指导液体治疗和维持心脏 前负荷的措施，可考虑对输液反应进行动态评估和无创监测心输出量。1B 在患者循环平稳的状态下，应避免过量的胶体液或晶体液导致的组织间隙水肿引起的高血 容量，从而影响最佳心脏前负荷。1B 建议用等张晶体及时补充细胞外液体的丢失。2C 相对于晶体液，胶体液如人血白蛋白和羟乙基淀粉等，较少引起组织水肿。C 延迟符 建议使用平衡等张晶体液做为术前准备的基础。2C 建议活动性出血时，维持血红蛋白浓度在7-9 g/dl。1C 建议提高出血患者的吸入氧浓度，同时氧分压不应超过200mmHg。1C 建议在急性出血时反复测量红细胞压积（HCT）/血红蛋白，血清乳酸值。还可以扩展为心输出量监测，动态体积参数的监测（如，SVV，PPV），二氧化碳的监测和中心静脉血氧饱和度的监测。1C 延迟符 等容性血液稀释 建议择期手术使用急性等容性血液稀释（ANH）。2C 不建议急性等容性血液稀释和控制性降压联合使用。1B 术前凝血功能障碍患者谨慎使用ANH。2C  1.出凝血状态和血小板功能的评估 2.术前和术后贫血的纠正 3．循环的维持 4．血制品的输注 5．抗凝治疗 目录 CONTENTS 6．特殊手术的处理 7．抗血栓药 延迟符 建议所有国家采用