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我国医保欺诈问题的风险防范及管理对策研究 　　摘 要：近年来社会医疗保险欺诈案件愈演愈烈，这对我国医保行业产生了很大的影响。一般的欺诈形式可分为冒名顶替、作假病例以及各种报销材料作假等。中国的社会医疗保险制度起步较晚，在许多方面都存在急需解决的问题。本文就此对国内医疗保险欺诈的研究现状进行分析，主要从医疗保险欺诈的相关概念、医疗保险欺诈风险分析、风险防范及管理对策等方面总结比较，最后提出自己的建议。 　　关键词：社会医疗保险；欺诈风险；风险防范；管理对策 　　一、引言 　　随着我国经济的快速发展，国家在生活中各个方面的资金投入都在增加，当然也包括在医疗保险方面的投入。正因为有了对医保的大力支持，才解决了许多人看病的问题，由此可以看出社会医疗保险与我们的生活是密不可分的。然而，自从我国社会医疗保险制度实施以来，出现了许多的漏洞。全国各地发生的医保欺诈案在不断地上升，并且涉及的范围非常的广，往往不容易被发现。医保欺诈不单单让许多合法投保人的权益受到了损失，并且使保险业的公正性遭受到投保人的怀疑，这样对保险制度社会所起的作用产生很大的影响。全国许多地区的医疗保险基金都出现了或多或少不正当使用的现象，包括被挪用、骗取、挤占甚至贪污，特别是医保欺诈现象，对医保基金产生了很大的危害，如果不能解决医保欺诈问题，不仅使医疗保险基金受到许多负面的影响，还会影响到医疗保险基金的作用，进一步的使投保人失去信心，最后对社会产生很多负面影响。所以，如何解决医保欺诈问题成为了当务之急。本文依据前人对医保欺诈问题的研究成果，对医保欺诈问题进行概括，然后就如何应对我国医保欺诈问题的风险防范及管理对策研究提出自己的一些观点。本文所要表达的目标是通过对我国医保欺诈问题的研究，提出管理对策，让人们更多的了解医保，做出正确的判断。 　　二、我国医保欺诈问题的研究现状 　　（一）研究的主要成果 　　上个世纪末，我国开始对医保欺诈问题进行研究。李良军等人是早期开始研究医保欺诈问题的，他们一开始研究的是医疗行业的道德缺失问题，而且认为这样的道德缺失是由于供方的“诱导需求”。吴丽波通过对这一问题的研究得出了医疗保险机构进行风险管理的关键是保险机构与医疗机构之间的信息不对称。王锦锦从研究中得出，发生道德风险的内在因素是不健全的医疗保险价格补偿机制，导致医疗机构收入与医疗费用的高低成正比，结果使其有诱导需求的能力。吴传俭认为当今的医保基金管理制度落后，不能准确地定位影响基金安全的人为因素，也不能准确及时的与医疗机构进行协商，这样就为社会医疗保险欺诈行为提供了条件。赵曼、吕国营提出建议可以适度的限制医疗保险的范围，把容易发生医疗保险欺诈的保险种类从社会医疗保险项目中剔除，与此同时，应该设置一个权限，限制资金消耗过大或者存在很大的道德风险的医疗保险项目，否则医疗保险需要的资金会无限扩大。 　　（二）研究的文献分布 　　通过网上关于医保欺诈的问题的搜索，我们可以搜索出280篇跟医保欺诈问题有关的文献。而在这么多的文献中涉及到的领域也是不同的，对这些不同领域的文献进行整理汇总得出如下的图表： 　　从以上的图表中可以得出一个结论：社会医疗保险欺诈问题跟很多学科有关，其中有关经济学方面的研究占比是最大的，这与实际情况基本是相同的。诸如社会学、管理学、医学也占了一定的比例。可见社会医疗保险欺诈问题的研究涉及到学术的各个领域。 　　三、我国医保欺诈问题的风险分析 　　（一）医疗保险欺诈的定义 　　医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采取虚构医疗保险事故的方法，向医疗保险基金经办机构骗取医疗保险待遇或医疗保险基金的行为，具有几个基本的特点：第一，一般是有意而为之，目的是为了获得不正当的医疗保险待遇或者说以不正当的手段获得医疗保险基金。第二，主要通过伪造或者变造事实的方式，换句话说就是发生了一场不存在的保险理赔事故，也可以说是虽然发生了保险理赔事故，但是改变了原本事故发生的原因或者夸大了所遭受的损失，这样就可以得到超额的医疗保险资金或者获取更多的医疗保险方面的利益。 　　（二）医疗保险欺诈的类别 　　在许多不同的研究中，大致把医疗保险欺诈行为划分为两个部分即内部和外部，内部欺诈简单来说指的是保险内部人员或者内部人员收买别人代为操作通过暗箱操作来获得不正当的保险理赔行为。外部欺诈不同于内部欺诈行为，一般可以分为三种类型即以医疗服务提供方主导、医疗服务需求方主导和供需双方共谋。 　　（三）医疗保险欺诈出现的缘由 　　社会医保欺诈行为不是一个简单的社会现象，造成社会医保欺诈行为的原因也不是片面的而是涉及到各个领域的方方面面，本文从不同的方面对其进行了解释。 　　1、医疗保险支付制度存在问题。一方面，从“第三方支付”字面意思，会让患者觉得，不需要他们支付所需的