尿源性脓毒血症.pptVIP

病史摘要 科室讨论拟给患者行PCN，先建立通道。 但在术前放置输尿管导管后又立即再次出现尿原性败血症症状。予上次细菌敏感抗生素治疗无果，最终改成泰能才控制感染，使体温降至正常，但尿常规镜下WBC一直不能完全正常。 病史摘要 病史摘要 考虑患者左肾功能尚可，尽量予保肾处理。 故予2007-12-10行PCN术，穿刺顺利，扩张至16Fr.后放置肾盂造瘘管，未行输尿管镜检查。引流肾盂尿呈浑浊状，送培养。 病史摘要 但患者手术当晚，再次出现高热、寒战,意思模糊。查体：T38.5℃，BP波动于84-68/61-43mmHg. 积极抗休克，泰能抗感染后病情控制（体温正常，症状消失，尿WBC难以控制正常）。 病史摘要（造瘘后CT） 病史摘要 由于此时患者左肾造瘘，左输尿管放置输尿管导管。为了能进一步的控制感染，采取了左输尿管内滴注0.5%PVP液。 但是一滴注PVP液，患者体温就升高。即使更换滴入途径（从左肾造瘘管滴入）也同样。 此时肾造瘘管引流通畅，尿量与导尿管相似，尿色转清。 但多次左肾盂尿、导尿管尿尿常规，镜下可见脓细胞，大量WBC。 肾盂尿培养仍为大肠埃希氏菌（ESBL-） 病史摘要 与患者充分沟通后拟行开放取石术。 术中探查左肾，Gerota筋膜结构显示不清，左肾与周围组织粘连紧密，周围水肿明显，不能分离出肾盂。 行包膜内左肾切除术。 术后恢复良好。 尿源性脓毒血症（Urosepsis） 与脓毒血症相关的几个概念 全身炎症反应综合征（SIRS） 　　　是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项： 　　　1、体温大于38℃或小于36℃； 　　　2、心率大于90次/分钟； 　　　3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg； 　　　4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%。 与脓毒血症相关的几个概念 脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS，证实有细菌存在或有高度可疑感染病灶。 重度脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis。低灌注不良包括少尿、乳酸酸中毒和急性意识状态改变。 脓毒性休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。 难治脓毒性休克（ Refractory Septic shock ）积极抗休克治疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降，时间超过1小时。 Urosepsis：经由尿路感染所致的脓毒血症，约占所有脓毒症的25%。 临床症状 高热、寒战 皮肤、黏膜多发性出血点或瘀斑 脾脏及全身淋巴结肿大 重要脏器如心、肝、脑、肾实质细胞的变性坏死。 严重的可出现中毒性休克，死亡。 易感因素 年龄 糖尿病 免疫低下 接受化疗或皮质激素 使用免疫抑制剂（移植患者） 局部因素： 结石 梗阻 先天性尿路疾病 神经原性膀胱 侵入性的检查或操作 其他 常见致病菌 E. coli大肠埃希杆菌 Proteus spp. 变形菌 Pseudomonas假单胞菌 Providencia, 普罗威登斯菌属 Morganella spp摩根(氏)菌属 Corynebacterium urealyticum棒状杆菌 Klebsiella, 克雷白(氏)杆菌属 Serratia沙雷(氏)菌 staphylococci葡萄球菌 感染性结石 感染性结石是指由可产生尿素酶的微生物的感染 所引起 ， 由磷酸镁铵和碳磷灰石组成的结石。 常见致病菌： Proteus（变形菌） Pseudomonas（假单胞菌） Klebsiella（克雷白杆菌属) 处 理 所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗， 对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。 Severe sepsis is a severe situation with a reported mortality rate ranging from 20% to 42% Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348(16):1546-1554. 结石细菌培养结果对治疗Urosepsis更有意义 结石细菌培养结果可能与膀胱尿，肾盂尿不相符。