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电压雷射X光风险性评价表凡涉及运用具危险性设备设计或从事潜在
附件十三
附件十三
凡涉及運用具危險性設備(設計)或從事潛在有害的或具危險性活動者，皆須檢附此表格 (例如：涉及操作交流電壓超過220伏特、直流電壓超過36伏特、雷射裝置或X光等實驗作品)【此表格必須於實驗進行前填妥】
學生姓名： 就讀學校：
作品名稱：
列出所有運用之具風險性之活動、設備(設計);須包含使用電壓數值或雷射等級。
標示、敘明並評估此作品所涉及之風險及危險性。
描述採取何種預防措施與實驗過程以降低風險及危險性。
列出安全資訊之來源。
以下由具相關資格證照之研究人員、主管人員填寫：
本人同意上述危險性評估與安全預防措施及程序，並證明本人熟知學生研究過程並將直接監督其實驗操作。
學校；指導教師簽名 日期：
大學或研究機構＊；教授或研究員簽名 日期：
服務機關： （請蓋系所戳章）電話：
地址：
＊實驗涉及雷射，均須符合國家標準檢驗局CNS 11640雷射安全使用標準、行
政院原子能委員會規範及國際標準IEC 60825規範。
＊實驗涉及高電壓者，須符合我國電力規範、電工法規及電器安全規範。
脊椎動物研究切結書
學生姓名： 就讀學校：
作品名稱：
研究之動物名稱及數量。
如何依法取得動物之來源＊？
簡述研究過程，並說明使用脊椎動物之必要性。
4. 是否解剖或傷害動物？是否由合格獸醫師或相關領域之科學家進行相關實驗操作*? 請詳
述實驗方式及如何將傷害減至最低。
進行實驗地點：
家中；家長簽名 日期：
學校；指導教師簽名 日期：
大學或研究機構；教授或研究員簽名 日期：
服務機關： （請蓋機關印信） 電話：
地址：
＊1.保育類動物須獲得農委會同意書。
＊ 需檢附獸醫師或相關領域之科學家證明函。
人類研究切結書
學生姓名： 就讀學校：
作品名稱：
1.人類研究是否屬於衛生署公告之人體試驗研究醫療法規規範？□否 □是；請 詳述：
2.詳述研究對象及研究內容，並說明使用人類或人類來源之檢體進行研究之必要性與合理性。
3.詳述研究對象之取得方式（Informed Consent），若有使用人類來源之檢體，取得之途逕必須符合衛生署公告之人體試驗法規，並檢附受試者知情同意書。
4.簡述如何減輕研究過程所發生之人體危險或傷害。
5.研究過程是否有危險性？ （例：牽涉生理、心理實驗而導致人體損傷、法律問題、社會安全…等）□否 □是；請
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