以等级创建为抓手,推动医院全面发展建(1).pptVIP

6、现场抽查科主任进行示范性三级查房 7、现场抽查提问核心制度、岗位职责;比较重要的制度如 医患沟通制度、病历复印制度、 “危急值”制度、不良事件与安全隐患报告制度。 8、抽查1-2名医务人员洗手 9、查10份输血病历，床前核对制度，有无输血同意书、用血批准书、受血者血液9项检测报告单、Rh(D)血型检测报告单、血交叉配血报告单； 10、八大委员会，提问职责分工，查会议记录本 11、购置大型设备无可行性论证和专项报批 12、抽查医务人员对突发事件应急预案的熟悉程度：事件信息---报告(至科主任)---医务科(总值班)—医院应急办--调动应急医疗队--处置 13、向职工查问医院分配方案（职工满意度） 14、抽查医务人员对院务公开内容的熟悉程度 15、新技术有无审批或追踪管理 16、查处方合格率，抗菌药物使用情况 17、毒麻药品管理：检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度,②抽查特殊药品处方30张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处方的格式是否符合相关规定，检查医师和药师资质与签名是否符合规定；③考核药剂人员特殊药品管理的常识；④检查医院麻精药品培训考核情况。⑤有无特殊药品临床应用规范化管理的程序与制度，检查麻醉.精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存。 18、医院感染职业暴露防护：考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露的报告及处理制度是否落实；查看暴露情况登记，完好防护效果和发病情况的追踪记录。 19、查5名病人了解首诊负责制，看有无推诿病人 20、查“危急值报告”制度的执行情况，并查科室、急诊等病区护士工作站“危急值”记录情况。 21、查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。 22、放射、CT等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。 23、考核医院领导班子、职能科室负责人、部分科主任、护士长，了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。 24、查归档病历20份（其中5例死亡病历），按照《广西壮族自治区病历书写规范（第三版）》中《住院病历评分标准（试行）》进行考核，病历甲级率≥90%。 25、现场抽查３名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各１人），对医院感染暴发的认知程度 26、随机抽查5名医、护、技人员进行无菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考核，如换药、穿刺、拆线等。 27、现场考核，重点考核以下指标：①急诊一般检验项目出报告时间（临床检验30分钟、生化60分钟）；②住院病人一般检查项目出报告时间（24小时）；③放射检查出报告时间（急诊30分钟、平诊24小时）；④细菌学检查项目自检查开始到出具结果时间≤4天。 28、检查档案及有关资料①继续教育记录资料；②抽查10名住院医师的培训记录，住院医师培训计划及有关的资料。 29、现场抽查科室，查阅医务人员的执业资格资料，抽查人员花名册及医师资格证书、执业证书;抽查本院医、护、技人员10人执业证。 30、抽考10名行政、临床、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况； 评审中的误区1 1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级精神病医院设置标准。 【C】 l、医院符合卫生行政部门规定二级精神专科医院设置基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2、卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.40：1。 3、病房护士与实际开放床位之比应不低于0.3：1。 4、每机构至少有1名具有高级职称精神科医师 5、至少有1名具有高级职称护师的精神科护士。 6、在岗护士占卫生技术人员总数≥4O％。 7、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比倒不低于0.5％。 【B】符合“C”，并 1、卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.55:l，病房护士与实际开放床位之比应不低于0.35：1。 2、每临床科室主任至少有1名具有高级职称精神科医师。 3、护理人员中具有大专及以上学历者≥40％。 4、平均住院日≤90天，其中急性住院床位平均住院日≤60天。 5、实际开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”，并 1、医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 2、卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.8：1。 3、临床科室主任具有正高职称≥50％。 评审中的误区2 1.1.3重点临床科室专业技术水平与质量处于本县（市、区）前列。能承担本县（市、区）精神专科临床质量控制任务。 1.1.3.1 临床专业技术水平与质量处于本县（区、市）前列。能承担本县（区、市）精神专科临床质量控制任务。 【C】1、诊疗科目符合卫生行政部门规定