高尿酸血症和痛风的诊治进展..ppt

痛风—值得深入研究的疾病 北京积水潭医院 伍沪生 一、概述 二、高尿酸血症 三、痛风 四、痛风的治疗 异质性的（heterogenous)疾病 痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石 5-磷酸核糖+ATP 正常血尿酸水平 外界吸收+体内生成=肠道分解+肾脏排泄 正常值：男性 3.5-7.0mg/dl（210~420μmol/L） 女性 2.5-6.0mg/dl（150~360μmol/L） 女性绝经期后血尿酸接近男性 No hyperuricemia，No Gout ◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 ◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 ◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 Hyperuricemia，No Gout ◆ 5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风 ◆ 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 ◆ 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 尿酸生成过多的相关酶基因变异 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺乏 磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPS）亢进 腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）缺乏 黄嘌呤氧化酶（XO）亢进 肾脏尿酸排泄的相关酶基因变异 人尿酸盐阴离子交换子（hURAT1） 人有机阴离子转运子1（hOAT1） 人有机阴离子转运子3（hOAT3） 人尿酸盐转运子（hUAT） 其他转运子 hURAT1 由SLC22A12基因编码，定位于染色体11q13，含10个内含子和9个外显子，全长2642个碱基，555个氨基酸。主要位于近曲小管上皮细胞，通过细胞内单价阴离子与管腔中尿酸交换，促进重吸收，成为降尿酸治疗新靶点。 有研究证实：SLC22A12基因突变与汉人、索罗门岛人痛风相关。 代谢综合征相关的基因变异 瘦素（Leptin）是ob基因产物 瘦素受体是ob受体基因产物 三、痛风 持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征. 痛风性关节炎发病机制 尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。 1977年ACR急性痛风关节炎分类标准 1. 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 2. 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 3. 具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条 （1）急性关节炎发作﹥1次 （2）炎症反应在1天内达高峰 （3）单关节炎发作 （4）可见关节发红 （5）第一跖趾关节疼痛或肿胀 （6）单侧第一跖趾关节受累 （7）单侧跗骨关节受累 （8）可疑痛风石 （9）高尿酸血症 （10）不对称关节内肿胀（X线证实） （11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） （12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性 进一步全面分析和统计学处理：符合十二条 中的六条或以上，诊断急性痛风性关节炎 敏感性 87.6 ％ 特异性 94.9％ 作为痛风诊断的金标准是在关节滑液或痛风石中鉴定出尿酸盐结晶，然而临床开展困难。 有研究显示： 96.67%（58/60）急性痛风患者的晨尿中可在偏振光显微镜下检测到针状晶体。 诊断相关问题 ◆ 原发性或继发性 ◆ 生化分型 尿酸产生过多 尿酸排泄减少（或为混合型） 24小时尿酸排泄 ﹥600mg ﹤ 600mg 尿酸清除率Cua ﹥12.6 ml/min ﹤6.6 ml/min Cua/Ccr