早期营先养支持.ppt

我们的看法 目前国内外相关指南存在证据尚不充分的concerns, 在进行大规模、多中心、双盲、随机、平行对照的研究前，应持谨慎态度，根据患者病情、ICU配置及各单位具体经验，合理开展营养支持。 * * Early Nutrition Support in Critically Ill----Wait a Minute! 广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 重症医学中心 黎毅敏 如何界定危重患者？ 危重（critically ill）,作为医学术语，居然概念模糊、笼统！！！ critically ill patients (defined as those cared for in an ICU environment who had urgent or life threatening complications) Dhaliwal R. Intensive Care Med 2004 如何界定危重患者？ 内涵丰富：患者的意识状态（如昏迷）、生命体征极不稳定（如休克、呼吸衰竭）以致严重威胁患者的生存，即符合critical ill; 外延广泛：不同基础病因可以导致同一种严重威胁患者生命的病理生理异常 而临床实际工作中，我们下病危、病重的条件可能更宽松。 如何界定危重患者？ 脑出血//热射病//脑膜脑炎－昏迷； 重症肺炎//大量输血－ARDS 急性心肌梗死//心室纤颤－心源性休克 各种休克//肾小管坏死//急性泌尿系梗阻－急性肾功能衰竭 爆发性病毒性肝炎//严重感染－肝功能衰竭 恶性肿瘤化疗后－院内感染－severe sepsis－ MOF 大面积烧伤－severe sepsis－ MOF 严重创伤－ MOF 药物过敏－剥脱性皮炎－ severe sepsis －MOF Who? 危重患者病情严重程度、基础病因、基础营养状态、胃肠功能存在巨大差异 实施营养支持时应该因人而异，个体化？ 盲目实施早期营养支持？一刀切？ 指南？ 加拿大 Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003 澳大利亚－新西兰 Doig GS, Simpson F. Evidence based guidelines for nutritional support of the critically ill: results of a bi-national guideline development conference; 2005. 欧洲 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006 国内：危重患者营养指导意见（草案） 中华外科杂志2006；危重新生儿营养支持指南 中华儿科杂志 2006 推荐：早期营养支持 循证医学 指南的推荐等级 循证医学的证据 不够 convincing 只是基于： 专家建议(证据等级4级) ＋ （RCT）荟萃分析（证据等级2）？？？ →争议、热点话题→ CALL FOR 大样本、多中心、随机、双盲、平行、对照研究的 Authentification 聚焦核心证据 早期营养支持的“葵花宝典”-- Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review. Crit Care Med 2001 (荟萃分析) 对象：比较早期/延迟 肠内营养支持 临床疗效 随机临床试验研究 15项； 内科ICU，创伤、脑外伤、烧伤、手术后的住院 患者 753例 结果： 早期肠内营养支持→显著降低感染发生率、缩短住院时间，但病死率、非感染性并发症无显著差异 不足 (作者自评)：研究对象显著不均一 随机但非双盲、对照研究; 不能除外publication bias（阳性结果易发表） 欧洲的看法 各大指南均推荐危重患者早期EN, 但缺乏一类证据支持，有些甚至只是基于专家意见（4级证据）； 作为指南的主要依据，Marik and Zaloga 荟萃分析 6/15 RCTs 研究对象为危重病患者，并且这些RCT方法学还存在明显缺陷 Krey