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ACC/AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南 ACC/AHA实用指南工作组（急性心肌梗死治疗委员会）报告 AMI发病状况 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50％死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。 2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15. 2％ I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ; II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ; IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ; IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ; III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。 诊断与危险性评估 目 标 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析 ; 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。 WHO急性心肌梗死定义 缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。 ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不表现ST抬高。 血清心肌标志物的升高与降低。 ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间 心肌梗死的重新定义 心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。 采用不同技术检查时的心肌梗死定义 病 理 学 心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作出诊断。 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至少需要4～6小时。 病理学范畴描述： Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(6h)； Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞； Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。 根据范围大小对梗死灶分类 显微镜下梗死（局灶性坏死） 小面积梗死（左心室的10％） 中面积梗死（左心室的10～30％） 大面积梗死（左心室的30％） 心肌坏死的生化标志物 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％，同时其敏感性高。 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。 心电图检查 影像检查 超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50％ SPECT的阳性预测价值也不高 阴性预测价值95～98％ 特殊临床背景的心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 心脏外科手术 心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准 满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项： 缺血症状 心电图病理性Q波 心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 冠状动脉介入治疗 AMI的病理学证据。 急 诊 治 疗 常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林） 建议 I类 在所有急性缺血病人，应给氧、建立静脉通道、持续ECG监测。 对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释。 氧 建议 I类 严重肺充血。 动脉氧饱和度低（SaO290%） IIa类 在无并发症的AMI病人，入院后2～3h常规应用。 IIb类 在无并发症的AMI病人，常规应用3～6小时以上。 静脉应用硝酸甘油 I类 在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前24～48小时。 在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。 IIa类 无 IIb类 在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前24～48小时。 在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上（可口服替代） III类 收缩压90mmHg，或严重心动过缓（50bpm）的病人。 阿斯匹林 I类 AMI第一天予阿斯匹林160~325mg，以后每天使用同样剂量。 IIb类 如果阿斯匹林过敏，或如果病人对阿斯匹林无效，其他抗血小板药物如双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。 溶栓治疗 I类 ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间12小时，年龄75岁。 束支传导阻滞和提示AMI的病史。 IIa类 ST抬高，年龄75岁。 IIb类 ST抬高，时间12～24小时。 就诊时收缩压180mmHg和舒张压110mmHg伴高危MI。 III类 ST抬高，时间24小时，缺血性胸痛消失。 仅有ST压低。 溶栓治疗的适应证（中华医学会） 两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV)，或提示AMI史伴L