终末质控经验浅谈-马国栋.pptxVIP

终末质控小组经验浅谈; ;终末质控小组工作举措; 终末质控小组工作举措;二、参照《病历书写规范》及《山西省住院病历质量评价标准》制定了 垣曲县人民医院终末病历质量评分标准。 ;终末病历质量评分标准; 三、终末病历中单项否决项目检查重点 一、病历首页：患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决、 二、入院记录 ：1、书写时限未在24小时内完成单项否决。2、主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决。 三、病程记录:1、未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决2、主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；3、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；4、抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决。 四、有创诊疗操作记录 ：缺知情同意书单项否决。 五、围手术期相关记录 ：1、 按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否决；2、缺术前小结单项否决；3、缺手术知情同意书单项否决（规定本院术者签字）；4、缺手术记录、未在24小时内完成、非术者或一助书写单项否决（有外请专家，和本院术者并列为术者）；5、术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决；6、缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决。 六、出院（死亡）记录 1、未在24小时内完成单项否决；2、死亡病例讨论未在1周内完成单项否决。 七、输血、血制品使用.1、缺知情同意书单项否决2.无输血前九项检查单项否决。 八、知情同意书：非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决（授权书重大缺陷而无效的，视为缺失）；2、.缺知情告知记录单项否决；3、缺相应的知情同意书、无病危（重）通知单项否决。 九、自动出院、选择或放弃抢救措施:缺知情同意单项否决。 十、对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失单项否决。 十一、临床病历资料缺失或误归入单项否决。 十二、伪造、篡改病历主要内容的单项否决。 十三、传染病漏报单项否决。; 四、终末质控力求检查标准化、制度化；减少系统误差，小组集中学习培训，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、结果反馈、持续改进措施等； 五、编印《垣曲县人民医院终末质控小组工作手册》指导小组成员检查，采用PDCA循环以达到医疗质量持续改进目的。 六、每月将终末质控结果上报医务科，由院方以《医疗质量督查月报》形式通报全院，各科存在问题由医务科统一汇总后反馈给科室。; ;;三月份终末质控; 三月份终末质控; 小组共抽查终末病历46份，其中：内科6份 耳鼻喉2份 眼科2份 急诊科3份 心内科6份 神经内科6份 儿科6份 骨科5份 妇产科6份 外一科3份 外二科3份 神经外科2份 疼痛科2份 感染疾病科1份。涉及13个临床科室46位管床医师。重点检查病案首页及内涵质量。 检查全院存在的共性问题 一）病案首页 1、健康卡号空项；2、其它诊断填写不全，遗漏住院期间辅助检查明确的基础病；3、入院病情填写错误，把许多入院后检查诊断的疾病都错误地填写为“有”。相比于2、3月份首页填写质量明显提高。 二）入院记录 神经内科入院记录中生命体征记录格式不规范（连续记录无空格或逗号）。 三）病程记录 1、临床路径完成不到位，各科不统一，多数科室出院病程、出院记录中??有书写路径完成评价情况及变异分析。2、病程记录签名不规范； 3、普遍存在习惯性滥用“患者或家属要求出院”，忽视“上级医师查房指示达到出院标准，可以出院”，既影响全院医疗诊治质量，又存在人为“压床、创收”之嫌。 四）非手术科室三、四级介入手术术后医嘱不规范。;四月份终末质控;五月份终末质控; 五月份终末质控;四、终末质控取得的效果;终末质控小组下一步努力方向; 三、强化“单项评分”，即对病案的某一项填写进行有针对性的检查，对普遍出现的问题上报医务科统一协调培训教育，以达到最好的管控效果。 四、加强医技科室报告单的质量控制。目前医技科室检查所引起医患 纠纷明显增多，重点检查报告单填写项目是否齐全无误，报告单项目有无漏填或错填、报告单是否由相关执业医师亲自签名、杜绝代签。 ;我们终末质控小组工作时间短， 质控经验有限，不足之出敬请各位指正。 谢谢大家！