妊娠期合瓶理用药.ppt

教学目标 了解妊娠期药代动力学特点； 熟悉药物经胎盘对胎儿的影响； 熟悉妊娠期常用药物； 掌握分娩期及哺乳期临床合理用药原则。 概 述 妊娠期疾病用药治疗或预防时，药物具有二重性： 60年代“反应停”造成数以千计 “海豹儿”的降生，震惊世界； “反应停”事件唤起人们对药物致畸作用的高度重视，也改变了“胎盘屏障”是胎儿的天然保护神的设想。 人们对孕妇用药产生恐惧； 妊娠期如何用药以保证母婴安全。 第一部分 妊娠期药代动力学特点 药物在孕妇体内的 一、妊娠期药物的吸收 妊娠期胃酸分泌减少，肠蠕动减弱，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退→口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低; 早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。 1、妊娠期药物分布容积明显增加：妊娠期孕妇血容量约增加35％~50％，血浆增加多于红细胞，血液稀释；体液总量平均增加8000m1。 2、药物与蛋白结合 游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高： 妊娠期白蛋白减少； 很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据。 体外试验游离型增加的常用药： 地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥； 利多卡因，哌替啶，地塞米松； 普萘洛尔，水杨酸，磺胺异嗯唑等。 三、妊娠期药物的代谢 妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化，由其降解的药物可能减少 ； 妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢； 例外：妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。 四、妊娠期药物的排泄 孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50％，主要从尿中排出的药物排泄加快； 晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。 第二部分 药物经胎盘对胎儿的影响 一、药物在胎盘的转运 在妊娠的整个过程中，母体-胎盘-胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位，胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。 1、药物在胎盘的转运部位 胎盘有代谢、内分泌功能，也具有生物模特性，相当多的药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内（三大功能）； 药物在胎盘的转运部位是血管合体膜(VSM)，膜的厚度与药物的转运呈负相关； 妊娠晚期时VSM厚度仅为早期妊娠的10％左右（变薄）。 2、胎盘转运药物的方式 简单扩散：葡萄糖； 主动转运：氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血； 胞饮作用：蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运。 3、影响药物通过胎盘的因素 药物的脂溶性； 药物分子大小； 药物解离程度； 与蛋白结合力； 胎盘血流量：明显影响药物转运。 二、胎儿药物治疗学 为治疗孕妇宫内的胎儿而用药的新课题—胎儿药物治疗学： 孕妇间断吸O2并用药治疗胎儿心律失常； 用肾上腺皮质类固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃样变等； 选择药物时，需选择不经胎盘代谢的药： 选用地塞米松，而不用强的松。 第三部分 妊娠期合理用药问题 妊娠早期用药； 中期和晚期妊娠用药; 妊娠期用药原则。 一、妊娠早期用药 着床前期虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产，不必过分忧虑； 受精卵着床后~12周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器官畸形； 妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期，故此期用药应特别慎重。 1、用药与致畸的关系 畸形主要发生在器官形成期，妊娠4个月后，绝大多数器官已形成，致畸性降低； 对尚未分化完全的器官(生殖)仍有可能受损；神经系统在妊娠期持续分化、发育，故影响一直存在； 有些药致畸作用，不表现在新生儿期，而在若干年后（孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌）。 2、经临床实践证明有致畸作用的药物 乙醇； 抗肿瘤药物：白消安、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等。 抗生素：四环素、氯霉素、链霉素等。 性激素：乙烯雌酚、氯米芬等。 丙硫氧嘧啶、速尿、苯妥英钠、沙立度胺(反应停)及香豆素类(华法林)等。 3、药物对胎儿危害的分类标准 美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。 A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。 B类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类，如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。 C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。 D类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素等。 X