手术麻醉病历班要求及规范.pptVIP

手术麻醉病历要求及规范 内 容 前言 麻醉前访视记录 麻醉分级标准 麻醉记录 麻醉后访视记录 手术安全核查记录 麻醉同意书 前言 规范病历的意义 科学、客观记录病情和诊疗过程及效果 临床总结和研究 法律依据 麻醉前访视记录 麻醉医师应在麻醉前1-2天内访视患者，全面了解患者的全身情况、各项检查结果，以及手术方式、术前用药等，并做出麻醉风险评估和麻醉计划。 内容： 1、姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、床号。 2、病史：心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病等与麻醉有关的病史。 3、内、外科疾患的阳性体征及实验室检查结果。 4、术前用药，抗凝药史，过敏史，麻醉手术史。 5、术前准备情况及器官功能状态评估。 6、麻醉风险评估。 7、麻醉计划及拟采取的措施。 8、麻醉医师签名和日期时间。 医院麻醉前访视记录 ? 住院号： 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 术前诊断： 拟施手术： 拟施麻醉： 一、患者情况评估 病史：心血管病史（有 无），呼吸系统病史（有 无），过敏史（有 无 ）， 药物应用史（有 无），糖尿病史(有 无)，麻醉手术史（有 无）等。 患者的基本情况：血压 mmHg，心率 次/分，呼吸 次/分 器官功能情况： 正常 异常：轻 中 重 其他情况： ? 麻醉分级及依据： 麻醉前评估分级为 级，分级依据： 1.患者全身情况评估分级为 级 2.手术分级为 级 3.患者年龄 麻醉风险评估：麻醉前评估分级为 级，在有效监测和管理下，麻醉危险性 。 二、麻醉计划 麻醉方法：全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局部麻醉 麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量。 有创血压监测、中心静脉监测、血气分析。 麻醉有关的措施：气管内插管、动脉穿刺、中心静脉穿刺、蛛网膜下腔穿刺（腰 穿）、控制性降压、低温。 其他： 麻醉医生签名：××× 年 月 日 时 分 【格式】 麻醉分级标准 麻醉分级标准是根据患者全身情况分级(或ASA分级)、手术分级（类）、患者年龄大小综合进行分级。在有效监测和管理下，分级与麻醉和手术危险性相关。 一级：是指全身情况（或ASA）评估一级；行一级（类）手术；患者年龄10~49岁。实施麻醉和手术风险小。 二级：是指全身情况（或ASA）评估一至二级；行一至二级（类）手术；或患者年龄3~9岁和50~59岁。其中有一项达到二级（类）或年龄达到标准的即为二级（类））。实施麻醉和手术有一定的风险。 三级：是指全身情况（或ASA）评估一至三级；行一至三级（类）手术；或患者年龄1~3岁和60~79岁。其中有一项达到三级（类）或年龄达到标准即为三级（类） 。实施麻醉和手术有较大的风险。 四级：是指全身情况（或ASA）评估一至五级；行一至四级（类）手术；或患者年龄1岁以下和80岁以上。其中有一项达到四级（类）或年龄达到标准即为四级（类） 。实施麻醉和手术有很大的风险。 新开展的麻醉或手术，在成熟前应按三级或以上标准分级 麻 醉 记 录 麻醉记录是病程记录的一部分，是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过以及处理措施的记录，以及麻醉过程中患者生命体征记录。 内容包括患者一般情况，麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、生命体征变化、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉中记录必须达到以下要求： ⑴真实、可靠、及时； ⑵时间对应要准确； ⑶呼吸和循环记录应5-10分钟记录一次，必要时应按病情需要缩短记录时间（如每2分钟记录一次）。 1、一般项目： ⑴科别、病室、床号、住院号、手术日期 ⑵姓名、性别、年龄、身高、体重、血型 ⑶全身情况：按全身情况分4级或按ASA5级分 ⑷麻醉分级：1-4级 ⑸专科诊断 ⑹合并症：指足以影响麻醉和手术安全的疾病 ⑺通气方式：手法或机械呼吸，包括控制呼吸“CR”、辅助呼吸“AR”呼气末正压通气“PEEP”等 ⑻手术方式：实施手术全名与内容 ⑼麻醉方法：记录麻醉全名与内容 ⑽术前禁食情况：满意、不满意、饱胃 ⑾手术体位：平卧