心血管急症的规范化诊断与治宽疗-胸痛.ppt

辅助检查 X线胸片 凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵膈、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或MRI检查。 心电图 凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。 实验室检查 可行血、痰常规、血沉、血细胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱、肌钙蛋白等。 辅助检查 超声检查 可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或MRI检查。 其他 纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。 急性胸痛诊治流程 急性胸痛提示严重疾病， 呼叫120 EMS（紧急救治系统）： 12-18导联心电图 吸氧，监测血压 建立静脉通路 按照STEMI 救治流程操作 急诊室： 吸氧 心电、血压监护 12-18导联心电图（如无） 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝 ST抬高或新发LBBB 生命体征稳定 高级心肺复苏 否 症状提示为ACS 是 是 按照ACS救治流程 否 非心源性胸痛 危及生命的胸痛 是 提示ACS的胸痛特征： 胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、或沉重感 无法解释的上腹痛或腹胀 放射至颈部、下颌、肩部或左臂或双上臂 “烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐 伴持续性气短或呼吸困难 伴无力，眩晕，头晕或意识不清 伴大汗 须注意：女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。除外创伤导致的胸痛 否 胸膜炎 肋软骨炎 胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎 精神障碍；惊恐发作 带状疱疹 症状、血气分析 提示肺栓塞 症状体征 提示心包疾病 症状和胸片 提示张力性气胸 心脏超声筛查， 主动脉 CT 降压、控制心率、 手术 是 深静脉超声， 肺动脉 CT 抗凝、 评估溶栓指征 是 胸腔闭式引流、收入院 是 超声心动图提示 心包填塞 收入CCU 是 临床特征提示 主动脉夹层 * 急性胸痛 重庆医科大学附属第一医院 心内科 罗素新 心血管急症的规范化诊断与治疗 第一讲 主要内容 病因 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 一、病因 常见的病因有以下几类： 炎症性疾病 内脏缺血 肿瘤 机械压迫和刺激及损伤 自主神经功能失调 风湿免疫性疾病 其他 1.1炎症性疾病 胸壁炎性感染 带状疱疹 皮下蜂窝织炎 流行性胸痛和胸壁软组织炎 肋软骨炎 肋间神经炎 肩关节周围炎症等 胸腔内脏感染 胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵膈炎和食管炎等 腹腔内脏感染 膈下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等 1.2内脏缺血 冠心病 心绞痛 急性心肌梗死 肥厚性心肌病 肺栓塞 脾栓塞 主动脉瓣狭窄及关闭不全 二尖瓣脱垂 1.3肿瘤的压迫或浸润 原发性肺癌 纵膈肿瘤 骨髓瘤 白血病等 1.4机械压迫和刺激及损伤 气胸 纵隔气肿 主动脉瘤侵蚀胸骨 主动脉夹层 气管、食管内异物的刺激 胸部外伤等 1.5自主神经功能失调 过度换气综合征 贲门痉挛 心脏神经官能症等 1.6风湿免疫性疾病 痛风 皮肌炎 硬皮病 颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征 肩关节病变 胸肌痛等 1.7其他 腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤 胃酸反流性食管炎 颈、胸椎骨质增生 椎间盘变性后凸 肋间肌劳损等 炎症 外伤 肿瘤或理化因素造成的损伤 组织内所产生的各种化学物质或组织张力 肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 膈神经感觉纤维等 胸 痛 二、发病机制 刺 激 与即刻疼痛有关 K+、H+、组胺 与缓慢疼痛有联系 缓激肽和5-羟色胺 放射性疼痛 内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤 胆绞痛放射到右肩背 三、临床表现 胸壁病变 心血管疾病 呼吸系统疾病 其他 3.1胸壁病变 胸壁外伤和感染:局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。 带状疱疹: 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。 肋间神经炎: 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。 流行性胸痛: 多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。 肋软骨炎: 好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失。 3.2心血