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经皮肾镜手术病人的麻醉 南京医科大学一附院江苏省人民医院 麻醉科 丁正年 步骤1---截 石 位 留置输尿管导管和尿管 通过导管注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功 防止碎石进入输尿管，利于碎石从操作鞘中排出。 步骤2---俯 卧 位 俯卧、侧卧或侧卧前倾下完成穿刺和操作。 体重过大的病人，俯卧位下呼吸循环干扰巨大→仰卧下完成手术。 腹部受压，膈肌上抬+胸部受压，机能残气量减少，易于肺内分流。 其它体位 肥胖？ 循环？ 呼吸？ 不宜俯卧位 俯卧位手术对眼内压的影响 PCNL病人 全麻后眼内压下降 俯卧位10min后眼内压升至基础值以上 手术临结束前升至最高 恢复仰卧位后有所缓解。 俯卧位2小时，眼内压上升了约1倍。 找 结 石 在B超、或X线（注空气、造影剂）的指导下完成 从肾脏外侧缘偏后位置进入肾实质，避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生冲洗液外渗等问题。 穿 刺 脊柱旁开10～12cm， 第10肋间、第11肋间、或12肋上（下）， 穿刺针进入肾盂、肾盏，置入导丝，更换扩张器，再更换成操作鞘。 经操作鞘置入肾镜（硬镜或软镜）和碎石器械、让冲洗液流出，防止冲洗液渗漏。 看清结石 持续生理盐水冲洗，使手术野清楚。 生理盐水、蒸溜水（吸收溶血）。 室温 vs 37℃冲洗液。 流量: 200～350ml/min。 压力≤30cmH2O（加大压力，并发症↑） 碎石、取石 看清结石。 气压弹道、超声技术或激光技术碎石。 取石、冲洗液冲洗出碎石。 分期手术 肾穿刺造瘘和碎石（一次完成）---一期手术。 痛苦小，时间短，费用低 易出血，视野不清，操作鞘脱出（易失败）。 病人有感染、肾后性肾功能不全、出血倾向..先穿刺造瘘，改善情况，窦道形成后再做碎石手术---二期手术。 术后处理 术后病人常规平卧24h，抗炎、止血、输液。 术后2～3d即能出院。 麻醉处理—局部麻醉 体位变动 麻醉下截石位变成俯卧位，左右双侧同时手术、多次体位变动，对血流动力学的干扰较大，呼吸、循环问题较大。 局部麻醉 经皮肾造瘘术--局麻药浸润、经胸膜腔使用局麻药、阻滞肋间神经。 局部麻醉+镇静。 蛛网膜下腔阻滞麻醉 蛛网膜下腔阻滞--重比重布比卡因。 体位变动大，腰麻平面不易稳定。 麻醉平面控制在T6以下。 术中低血压机会多，术后吗啡需要量减少，但有腰痛及腰穿后头痛。 腰硬联合--双点阻滞 T11-12 行连续硬膜外麻醉--长时间手术。 L3-4 行蛛网膜下腔阻滞麻醉。 不进行输尿管插管，单用T11-12硬膜外麻醉。 椎管内麻醉病，血管扩张，俯卧位下腹部受压，回心血量显著减少，易致心排血量下降、低血压、心动过缓，甚至心跳骤停。 椎管内麻醉 术后镇痛效果优于全麻。 术中穿刺时可以屏气。 围术期并发症的发生率影响不大。 全身麻醉 俯卧位下确保呼吸（道）正常。 允许在呼气末屏住气。 病人舒适、安全。 全身麻醉 气管插管内，静脉或吸入麻醉。 肌肉松弛，控制呼吸。 七氟烷麻醉病人苏醒更快，丙泊酚麻醉病人术后恶心呕吐机会少。 术后镇痛 用0.25%布比卡因20ml引流管周围浸润，效果良好。 加用非甾体类消炎镇痛药。 使用椎旁阻滞，病人满意度上升。 镇痛效果良好的病人，更有利术后呼吸功恢复。 出 血 穿刺经过肾实质→出血 操作鞘压迫减少出血 出血严重→停止手术→气囊导管压迫。 Hb浓度下降 失血、水分吸收后稀释、肾实质、肾盏、肋间血管损伤。通道扩张及碎石取石过程中撕裂肾组织。 Hb浓度下降约2.8 g/dL，输血率在7%～14%。 动脉硬化、高血压、糖尿病、尿路感染、肾功能不全者发生凝血功能障碍，→术中、术后出血。 严重出血 试行夹闭肾造瘘管。 止血药物。 肾血管栓塞。 迟发型出血:动-静脉瘘、假性动脉瘤形成。 肾切除。 冲洗液吸收 PCNL平均2小时。 冲洗液量34L(18～80L)。 Hb浓度从13.7 ± 1.71降至12.2 ± 1.4（g/dL）。 食道温度从36.4°C ± 0.32°C降至35.2°C ± 0.5°C等。 冲洗液吸收 肺 水肿，心肺负荷重、电解酸碱平衡失调（高氯、低钾）。 冲洗时间、压力、流量→吸收越多，控制好冲洗速度不超过150-200?ml/min，冲洗不超过2小时。 必要时使用利尿剂。 冲洗液吸收 Malhorta等报告 大概有697ML的液体被吸收。 78％的患者会发生明显的灌注液吸收。 吸收与灌注液总量、手术时间、流速密切相关，当灌注量10 L或手术超过30 min或流速大于200 ml／min时，吸收明显。 冲洗液渗漏 冲洗泵流量大、灌注液压力过高，导致液体外渗到腹膜后、腹腔或胸腔，或还可能渗漏至膈下、腹膜外脂肪间隙。 腹内压升高，气道压力渐升，术后呼吸困难。 大量冲洗液进入腹腔时，需要小切口引流。B超可以帮助