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骨三科科室质量管理相关培训 2018年4月12日 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版 共378条标准 核心条款48项 与临床科室密切相关的第三章患者安全和第四章医疗质量安全管理与持续改进 评价结果应用 * 评审表达方式： A 优秀 PDCA B 良好PDC C 合格 PD D 不合格 P E 不适用 性质结果；遵循Plan Do Check Action 评审结果 C B A C B A 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10% 医疗质量管理：指按照医疗质量形成 的规律和有关法律、法规要求，运用 现代科学管理方法，对医疗服务要素、 过程和结果进行管理与控制，以实现 医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量管理工具 指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。 第十二条? 二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：?（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；?（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；?（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；?（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；?（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；?（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。 4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【Ｃ】1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。3．有科室质量与安全工作制度并落实。4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。 4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。(我院督导员的要求是有课件、试题、成绩、签到)正在做的就是编造各种没有事实档案 【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。 【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进。 4．2．1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 院级层面的工作 4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 【Ｃ】1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实医疗质量考核，有记录。2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。 4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 【Ｃ】1．有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2．有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3．有主管职能部门监管。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2．主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。 质量管理体系的组成（强调了第一责任人负责制） 临沂市中心医院质量与安全管理体系 医院质量与安全管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会 药事管理与药物治疗学委员会 医院输血管理委员会 医师考核专家委员会 病案质量管