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如何撰写做好临床医生 安徽中医学院第一附属医院普外科 于庆生 教授 2012年11月6日 讲者所在学科简介 普外一科 1 国家中医药管理局重点学科 外科 2 国家中医药管理局重点专科 外科 3 安徽省重点学科 中医外科学 4 安徽省重点专科 中医外科 学科优势与特色 1 腹腔镜技术 独步安徽 2 门静脉高压和脾切除 天下第一 3 胆石症 综合治疗技术安徽领先 （1）腹腔镜胆囊切除 梁久银教授领衔 （2）纤维胆道镜下微创保胆取石 （3）ERCP下胆管取石和碎石 （4）手术+纤维胆道镜+中药综合治疗胆管结石 4 海陆空三维一体治疗肠梗阻 讲者介绍 于庆生 1 安徽中医学院本科 安徽医大学普外专业硕士。 2 普外科主任，教授，主任医师，硕士生导师，博士生遴选导师。 3 重点学科和重点专科学术和技术带头人。 4 国家自然科学基金项目主持者。 5 国家规划教材《外科学》副主编，《中医外科学》和《中西医结合外科学》编委。 一、学会诊治病人 （一）病史的采集 1 病史 （1）现病史；（2）既往史。 2 体检 （1）全身体检；（2）局部体检（专科体检）。 3 已经做的检查 （1）实验室检查；（2）影像学检查。 （二）病人的医学处理 1 建立诊断检查项目的选择 （1）实验室；（2）影像学检查。 2 如何正确治疗 注重全面性、规范和科学性： 2.1 全面性（1）中医与西医；（2）内治与外治；（3）阅读文献后补充；（4）请示上级医生后补充。 2.2 规范性 举例：急性胰腺炎 2.2 科学性 举例：急性肠梗阻 3 如何学会观察监护 （1）症状的观察；（2）体征的观察；（3）仪器的监护。举例：腹部外伤。 （三）病人的沟通 1 疾病诊断和治疗情况的沟通（常规沟通） 2 疾病发展变化与危险的沟通（异常沟通） 3 签字与记录 举例：病人拒绝某项治疗 （四）病情的请示 1 上级医生请示 2 医院请示 二、学会查房 （一）自己单独查房 1 检查程序（三部曲） 1.1 一问 问病人症状和表现。（1）新病人：问现病史；（2）危重病人：问病情变化（症状变化）；（3）术后病人：问有无并发症和康复情况。 1.2 二查 即体检，体检什么？（1）新病人：全身和局部（外科）体检；（2）危重病人：体检生命体征和专科病情变化；（3）术后病人：体检生命体征、外科专科和引流管。 1.3 三看 即看病历，看什么？（1）一看首页体温和引流量；（2）二看实验室检查结果，顺序：常规化验（如三大常规、胸腹水常规）→生化检查（如肝肾功能、电解质）→特殊检查（凝血和输血常规等）→心电图；（3）三看影像学检查，顺序：X线→B超→CT→MRI→同位素扫描→电子内镜。 2 处理程序（三部曲） 2.1 一自己处理 通过了解病情和分析病情，自己可以独立处理的病人，带领研究生和本科实习生给予处理：（1）下诊断医嘱（各种检查单）：异常需要复查的检查，需要进一步确诊的新检查；（2）下治疗医嘱；（3）将病情、检查和治疗方案与病人或家属必要的沟通。 2.2 二请示上级医生 （1）向上级医生汇报：尤其是异常的病情变化，异常的体检结果，异常的化验和影像学结果；（2）执行上级医生医嘱；（3）记录上级医生医嘱。 2.3 三查阅资料 对于复杂疑难病人，上级医生也难以即刻处理到位和全面，对于正在成长的年轻医生，阅读文献丰富自己，对自己、对科室、对病人都至关重要。上级医生最喜欢这样有追求的年轻人。 （二）陪同上级医生查房 1 做好查房准备 1.1 学术准备 （1）全面和准确了解病人病情，做到心中有数；（2）阅读相关的学术文献随时准备回答查房上级医生的提问。 1.2 物质准备 包括病历、查房用品（听诊器、直肠指检物品）、换药盒。 2 做好汇报准备 2.1 查房前详细了解病历和病情； 2.2 汇报技巧和顺序 病人一般情况（性别、年龄等）→现病史→阳性体检→辅助检查（实验室和影像学）→目前诊断→目前处理→现在病情和存在的问题→需要下一步处理。 2.3 突出重点 是诊断不明，还是治疗方案无效。 3 做好记录 3.1 做好现场记录 下级医生要带笔记本，完整记录上级医生对病情分析、下一步诊断和治疗要点所做的指示。 3.2 做好查房后病程记录 体现及时、准确和全面的要旨。 4 及时执行到位 包括：检查、治疗、会诊、与病人沟通。 三、学会书写医学文书 （一）大病历和住院记录 （1）及时完成 急诊和慢诊均按照卫生部要求的时限：急诊即刻完成，慢诊24小时内完成。 （2）准确完成 自己亲自采集病史和体检病人，不清楚之处请教带教老师； （3）全面完成 不能留有空项。 （4