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乳腺癌诊治进展 本溪市中心医院普外肿瘤科 李井野 一、概述 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。 二、诊断 （一）临床表现 1、乳腺肿块 2、乳头溢液 3、皮肤改变 4、乳头异常 5、腋窝淋巴结肿大 （二）乳腺触诊 （三）影像学检查 1、乳腺钼钯X线检查 对35岁以下，无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。 2、乳腺超声 3、乳腺磁共振检查 可用于乳腺癌分期评估，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。 三、治疗 （一）治疗原则 乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。 1、非浸润性乳腺癌的治疗 （1）小叶原位癌 （2）导管原位癌 2、浸润性乳腺癌的治疗 （1）保乳手术加放射治疗，辅以化疗、内分泌治疗。 （2）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建，放、化疗、内分泌治疗； （3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建、放化疗、内分泌治疗。 （4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。 （二）手术治疗 1、手术治疗原则 乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。 2、乳腺手术 （1）乳房切除手术。 主要采用的是乳腺癌改良根治术。 （2）保留乳房手术 严格掌握保乳手术适应证，实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性。 3、腋窝淋巴结的外科手术 （1）乳腺癌前哨淋巴结活检 前哨淋巴结：最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结。 （2）腋窝淋巴结清扫 4、即刻（工期）乳房修复与重建手术 （三）放射治疗 1、早期乳腺癌保乳手术后放射治疗 2、乳腺癌改良根治术后放射治疗适应证： （1）原发肿瘤最大直径大于等于5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。 （2）腋淋巴结转移大于等于4个。 （3）T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗。 3、乳腺癌新辅助化疗后，改良根治术后放射治疗。 4、乳癌根治术后或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。 （四）化疗 1、晚期乳癌化疗 （1）下列情况首选化疗： ①年龄小于35岁； ②疾病进展迅速，需要迅速缓解症状； ③ER/PR阴性； ④存在有症状的内脏转移。 2、可手术治疗的乳腺癌辅助化疗 （1）适应证 ①腋窝淋巴结阳性 ②对淋巴结转移数目较少（1-3个）的绝经后患者如果具有受体阳性、Her-2阴性、肿瘤较小，肿瘤分级I级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗。 ③对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄35岁，肿瘤直径≥2cm，分级II～III级，脉管瘤栓，Her-2阳性，ER/PR阴性。 3、新辅助化疗 新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术前首先进行化疗。 （五）、内分泌治疗 1、晚期乳腺癌的内分泌治疗 （1）首先内分泌治疗的适应证 ①患者年龄大于35岁； ②仅有骨和软组织转移； ③或存在无症状的内脏转移； ④ ER和/或PR阴性。 2、辅助内分泌治疗 适应证：激素受体阳性的早期乳腺癌。 （六）靶向治疗 分子靶向药物通过阻断肿瘤细胞的信号转导，来控制细胞基因表达的改变，而产生抑制或杀死肿瘤细胞。目前，针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。 乳腺癌分类治疗策略 根据激素受体，HER-2和Ki67状态乳腺癌分为五类： ①Luminal A型 ②Luminal B型 ③HER-2型 ④三阴性型 ⑤其它特殊类型 Luminal A型：ER、PR阳性，HER-2阴性，Ki6714% Luminal B型：分二个亚型 ①