剖宫产切口瘢痕妊娠.ppt

剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）概念 剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP):指孕卵种植于剖宫产后子宫切口瘢痕处的妊娠。是一种特殊而危险的异位妊娠。其可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血,甚至患者死亡,是剖宫产术后的远期严重并发症之一 名称的困惑 子宫瘢(疤)痕妊娠；子宫切口瘢(疤)痕妊娠；子宫切口妊娠；子宫峡部妊娠，瘢(疤)痕子宫 caesarean scar pregnancy; caesarean scar complications; caesarean scar implantations; caesarean scar ectopic pregnancy CSP发生率 曾经是极少见的异位妊娠，近10年有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。 病因及发病机制 病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 发病机制： 由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。 由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血 瘢痕形成（剖宫产为例） 术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。 术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。 术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。 另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。 术后2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。 超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。 CSP临床分型 ①内向型:绒毛种植在瘢痕处向宫腔生长，结局可能是继续妊娠甚至达到足月，因易发生胎盘植入粘连，术中可能大出血而切除子宫； ②外向型:绒毛种植在瘢痕凹陷处向宫壁生长，形成肌内妊娠甚至穿透肌层及浆膜，可能在早期就引起子宫穿孔、破裂导致大出血 洪向丽,王昆宁，陈萍. 剖宫产切口妊娠超声诊断及介入治疗的回顾性分析[J].中国临床医学影像杂志,2012,23(4）:278-280.。 诊断要点 剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况不同，而临床表现多样化，超声检查是主要诊断依据。 诊断要点 病史：有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限及患者年龄无关。 诊断要点 症状(1)早孕反应：与宫内妊娠早孕反应相同 (2)阴道出血： ①停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。 ②人工流产术中或术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。 诊断要点 ③药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或突然增加，行清宫手术时发生大出血。 (3)伴随症状：大多数患者无腹痛，少数为轻微腹痛。如短时间出血较多，可出现失血性休克症状。 诊断要点 体征：大多数无特殊体征，个别病例妇科检查时发现子宫峡部膨大。 诊断要点 影像学及实验室检查： (1)B超显像： ①子宫腔与颈管内未见胚囊，可见内膜线。 ②子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。 诊断要点 ③瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄(1.7-4mm,正常7-8mm)，与膀胱间隔变窄。 (2)彩色多普勒血流显像(CDFI)显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力指数(RI)一般0．4—0．5。 CDFI与B超显像配合有助于明确诊断并指导治疗 超声显像 诊断要点 (3)血B-人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定： 临床上血B-hCG测定有助于妊娠的诊断，但无助于CSP的诊断，主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果 （3）MRI -无损伤性 -鉴定胎盘植入的类型 -清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖 -检查费昂贵 诊断要点 (3)其他检查；腹腔镜，一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。 B超+CDFI最好 治疗 治疗方案的依据： 首先明确孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系 明确孕囊或包块与膀