四川省普通专科医师培训基地申报表-黄石中心医院.doc

PAGE PAGE 7 附件1： 湖北省普通专科医师培训基地申报表 医院名称： 申报专科： 申报日期： 湖北省卫生厅 2010年5月 填 表 说 明 1、培训基地的申报和认定以专科为单位。一家医院拟申报多个专科的培训基地时，每个专科应分别填写一份完整的《湖北省普通专科医师培训基地自评表》。申报表内容应详尽、属实，不漏填。 2、表2中“培训基地负责人”指申报专科的科室负责人。 3、联合申请基地的，应在填写《湖北省普通专科医师培训基地自评表》中加以说明，并在封面填写联合医院名称。联合申报的医院之间应签订《联合申报协议》，具体内容根据培养需要确定。 4、递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。 5、《湖北省普通专科医师培训基地申报表》等内容可从下面网址下载，。 表1: 培训基地所在医院基本情况表 医院地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 综合医院 专科医院 教学医院 其他： 医院级别 三甲 三乙 二甲 其他： 医院性质 公立医院 民营医院 私立医院 其他： 经营方式 营利 非营利 其他： 2.教学条件： 年门诊量： 万人次 年出院病人数： 万人次 编制总床位数： 张 医院科室设置名称： 床位数（张） 医院科室设置名称： 床位数（张） 教学面积（含教室、示教室、教学诊室）： 平方米 图书馆藏书种类： 种 藏书数量： 册 医学信息检索条件（请具体说明） 3.组织管理： 专科医师培训组织管理部门名称: 组织管理机构成员及职责： 姓名 性别 年龄 专业/学历 职务与职责 专职/兼职 联系电话 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）： 4.支撑条件：（在是或否栏处划“√”） 项 目 内 容 是 否 划“是”者请填写具体数值或措施 能提供用于基地建设和管理经费 万元/年 能否解决住院医师住宿 平方米/人 对招收的“社会人” 是否能解决住院医师工资及补贴 元/人/月 是否能解决住院医师的社会保障 能否将住院医师的人事档案统一交省卫生人才交流中心 能否解决住院医师的医师资格和注册管理 能否与培训对象签订3年以上劳动合同 能否保证大多数住院医师分流去基层服务 已开展住院医师规范化培训工作的经验 年 表2: 申报专科医师培训基地自评报告 建议从以下几个方面说明：（1）是否达到《专科医师培训基地标准》，其主要依据是什么？（2）能否妥善解决培训有关经费问题？（3）能否解决专科医师培训过程中的人事管理问题等？（4）如需要联合其他医院申报，请说明理由。（5）需要说明的其他内容。 培训基地负责人签字： 年 月 日 表3: 联合申报医院的基本情况 牵头医院的专科 联合医院 补充的科室 联合医院名称 联合医院类型和级别 表4: 主管部门审核、审查意见 培训基地所在医院意见： 负责人（单位盖章）： 年 月 日 市、州卫生行政主管部门审核意见： 负责人（单位盖章）： 年 月 日