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血气分析的临床应用 广东省中医院呼吸科 何德平 血气分析的主要参数 1.pH值：是溶液内氢离子浓度的负对数，正常[H+]为45-35mmol/L，而pH为7.36-7.44，均值为7.40。 2. 呼吸指标：动脉PaCO2（血浆中物理溶解的二氧化碳分子所产生的压力）正常35-45mmHg，均值40mmHg或4.6-6.0kPa，均值5.3Kpa。（1mmHg=0.133kPa，1kPa=7.5mmHg） 血气分析的主要参数 3.代谢指标：主要指标有实际碳酸氢（HCO-3act）和碱剩余（BEex）。　　HCO-3act：隔绝空气的血标本，在实际条件测得的血浆中HCO-3含量，也即PaCO2 40mmHg时的HCO-3测定值。　标准HCO-3：隔绝空气的全血标本在血红蛋白完全氧合，38℃条件下测得的血浆HCO-3，正常值22-27mmol/L，均值24 mmol/L。　碱剩余：将实际氧合的全血滴定到pH7.40时所需滴定酸或碱量，用酸滴定代表碱剩余以正值表示，以碱滴定代表碱不足以负值表示。BE分为血浆、全血及细胞外碱剩余。细胞外液碱剩余BEect正常值0±3mmol/L。 血气分析主要参数 TCO2（总二氧化碳量）：反映化学结合二氧化碳量和物理溶解的二氧化碳量。 PO2：血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。 血氧饱和度：氧合血红蛋白 / 全部血红蛋白X100％。 血气分析结果核实 判断公式：H＋＝24 X PCO2 / HCO3- HCO3-用mmol/L数值，PCO2用mmHg数值 , 通过PH与H＋换算关系即在PH7.1～7.5范围内，PH每变动0.01等于（H＋）往反方向变化1 mmol/L ，先将PH换算成（H＋）。PH7.4时（H＋）为40 mmol/L。 代偿调节原则 ⑹机体对不同成分的代偿所需时间不同。 通过呼吸对PaCO2的代偿可在数小时发生，12—24h内达到最大代偿。 通过肾脏对HCO-3重吸收及H＋的排泄则需48-72h才能达到理想程度，5-7d达最大限度。⑺ 代偿有一定限度，如呼酸时机体最大限度保留HCO-3的水平是45mmol/L，而BE为+15mmol/L，超过此限，提示合并了代碱。（因为机体不存在过代偿）⑻ 只要有PaCO2或HCO-3 原发性改变，就应有HCO-3或PaCO2继发性代偿变化否则就预示着合并有复合性失衡类型。⑼ 在原发性失衡明确后，计算代偿参数范围：当继发改变在最大代偿范围内为单纯性原发性酸碱失调，通常pH会在7.36—7.44之间；继发改变未达最大代偿为失偿性，pH常偏离7.40；如继发改变项超过最大代偿预计范围则提示合并了其他失衡类型，pH不定。⑽ 无论代偿、失代偿还是复合型失衡只要pH7.36，即为酸血症；pH7.44为碱血症；pH状态是决定纠正酸碱失衡的直接目标，而代偿范围的估算是推算失衡类型的必要条件。 临床血气分析的四步法 1．依据病史推测原发失衡类型　常见酸碱失衡的类型及病因如下：⑴ 呼吸性酸中毒：各种引起CO2排出障碍的因素、引起PaCO2↑、H2CO3潴留、HCO3–/ H2CO3↓、pH↓。见于COPD加重期、重症哮喘发作、神经肌肉疾病呼吸肌无力、重症肺感染痰液阻塞及低通气综合征。⑵ 呼吸性碱中毒：各种引起CO2排出过多的因素。见于高热、过度通气、ARDS、肺间质纤维化、肺栓塞、肺炎、胸腔积液或气胸等。⑶ 代谢性酸中毒：有三种原因可引起代酸，使[HCO3–] ↓、HCO3–/ H2CO3比值↓、pH↓。如酸性代谢产物储留，见于尿毒症时SO2、、磷酸根及NH4排出障碍；次为碱性物质丢失过多，如呕吐、腹泻丢失大量碱性肠液，而严重呕吐可丢失胆汁、胰液及小肠液也可呈现代碱;再为酸性物质生成过多如缺氧及休克的乳酸中毒、糖尿病酮症的酮酸积聚致酮症酸中毒 ⑷ 代碱：各原因使HCO3– 水平升高，HCO3–/ H2CO3比值升高呈代碱，如呕吐胃酸过多使代偿性升高；补NaHCO3过多过快，使HCO3–水平升高；严重低钾低氯血症，使细胞内K+外移，H+入胞，细胞外液PH升高；另外利尿剂排钠钾使水平下降，HCO3–代偿性升高致代，亦为低钾低氯性代碱。 任何一张有酸碱失衡的血气单，均会显示不同程度的PaCO2或/和HCO-3异常。首先结合病史推测出哪一个是原发性上升或下降。例如PaCO2 50mmHg，HCO-3 28mmol/L，在COPD患者首先应考虑呼酸为原发性失衡；而在胃肠减压患者代碱可能是原发类型。又如一张PaCO2 15mmHg，HCO-3 10mmol/L的血气单，ARDS患者极可能为呼碱，而在糖尿病酮症时可能为代酸，因此必须结合临床推测原发失衡类型，同时也是