室性心律强失常的危险分层和治疗策略.ppt

导管消融的治疗评价 特发性室颤室颤的导管消融 特发性室颤虽可用导管消融治疗，但其疗效还有待于进一步验证，疗效最可靠的措施为ICD 采用导管消融治疗特发性室颤的病例应具备以下条件： 特发性室颤幸存者，其无法承受或拒绝ICD治疗 已植入ICD的特发性室颤且室颤反复发作者，应用导管消融触发室颤的室性早搏，既安全，又能通过ICD的储存质料了解消融的确切效果 排除室颤的可逆性原因 导管消融的治疗评价 LQT和Brugada综合征导管消融 与特发性室颤的消融效果评价一样，尚需临床进一步观察，真正可靠的措施为ICD 冠心病等器质性心脏病室颤的导管消融 目前仅为病例报道，很难作出评价。由于心脏病因的存在，即使消融有效，也必须在有ICD的保驾下施行导管消融 多形性快速性室性心律失常的治疗 多形性室速 儿茶酚胺敏感性室性心动过速 QT延长综合征(LQTS) 短联律间期变异型TdP 心室颤动 特发性心室颤动 Brugada综合征 夜间猝死综合征 儿茶酚胺敏感性多形性VT 药物治疗 β阻滞剂首选 应达最大耐受剂量，保证窦性心律不超过诱发心律失常的水平。仍有10%的猝死率，因此需考虑选择另一些治疗手段 Ⅰ类抗心律失常药物及胺碘酮可能无效 有报道， β阻滞剂在41%患者可能有效，22%患者随访死亡；钠通道阻滞剂难以评价(Heart 2003) 儿茶酚胺敏感性多形性VT ICD治疗 必须考虑到，由于“恰当或不适当”放电所导致的心理紧张，可能导致这类患者反复发生室性心律失常 导管消融 标测研究表明，VT分别起源于左、右心室尖，RVOT和LVOT，导管消融未成功 LQTS治疗 治疗方面迄今尚无长期随机研究报告，所有推荐的原发性 LQTS 治疗方法均来源于临床经验和非对照性研究 ?受体阻滞剂 基因特异性药物 LCSD 起搏器 ICD 变异型TdP与特发性室颤有重叠 都见于年轻人且没有性别差异 触发非持续多形性室速的早搏形态及联律间期与特发性室颤的多形性室速十分相近 有较高的之间死亡率，推测是继后发生了室颤。但报道的一个阳性家族，与心电图正常的特发性室颤不同 极短联律间期早搏治疗 推荐应用维拉帕米，但仍有较高的复发率 Ⅰa类药物可能有效果/或ICD治疗 特发性室颤的治疗 Ⅰa类抗心律失常药物 在电生理指导下( ？)应用Ⅰa类药物治疗 Ⅰc类、β阻滞剂、维拉帕米和胺碘酮均无效 下列情况应选择ICD治疗特发性室颤 基础状况下电生理不能诱发心律失常 Ⅰa类药物应用后仍可以诱发心律失常 病人不能依从药物治疗 特发性室颤的治疗 ICD治疗 大多数年轻患者无器质性心脏病，猝死危险仅来自于室颤的反复发作 随访1-3.6年中无总体死亡率 ICD存在的问题 更换及由此导致的感染 过度感知及不恰当的放电 导管消融治疗? Brugada 综合征 唯一的有效治疗措施是置入ICD，随访10年死亡率0％ 有症状者需要ICD治疗，间隙性和持续性心电图异常患者预后相同 无症状者有自发的心电图异常，EPS可诱发多形性室速或室颤，需要ICD治疗 无症状者仅在用药后才有心电图异常，无可诱发的室性心律失常，无需ICD治疗，但需密切随访 胺碘酮和?阻滞剂等不能预防猝死 导管消融治疗? 关于ICD治疗的大型临床试验 Antiarrhythmics Versus ICD AVID – Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators CIDS – Canadian Implantable Defibrillator Study CASH – Cardiac Arrest Study Hamburg MADIT --Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial MUSTT--Multicenter NonSustained Tachycardia Trial 60% MUSTT5 5 years 54% MADIT4 2 years 20% CIDS3 3 years 37% CASH2 2 years 31% AVID1 3 years ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% % Mortality Reduction 1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754. 3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302. 4 Moss AJ. N En