识不足读经四典做临床.ppt

临床病例二 临床病例 二 患者李某某，女，76岁，于2016年11月4日，以“活动后胸闷气促30年，加重一周”为诉入院。住院号：29336 2016年11月7日 患者胸闷气短，动则更甚，夜十一点心慌发作（连续三天），面色晄白，神倦怯寒,四肢肿胀, 舌质暗淡胖，苔白，脉沉细。辨病为心悸 辩证为心肾阳虚，给予温补阳气，振奋心阳治疗，“桂枝甘草汤合真武汤加减”，具体方剂如下： 桂枝6g*3包 炙甘草3g*3包 淡附片6g*1包 茯苓10g *2包 白术10g*2包 生姜3g*3包 大枣10g*2包 川芎10g*2包 红花5g*2包 三剂 用法：日一剂 水冲服早晚两次分服 2016年11月10日 患者精神可，胸闷气短改善，夜十一点心悸未再发作，但面目及四肢肿胀, 改茯苓为三包，余继服五剂。 2016年11月14日 患者精神可，胸闷气短改善，诉咳嗽，咯白色稀痰！ 《伤寒论》316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。 淡附片6g*2包 茯苓10g*2包 术10g*1包 生姜3g*4包 白芍10g*2包 桂枝6g*3包 厚朴6g*2包 川芎10g *2包 红花5g*2包 炙甘草3g*4包 五剂 用法：日一剂 水冲服早晚两次分服 经方给了我…… 经方给了我自信 经方给了我未来 经方特点之六——方证对应 方证对应是对号入座 …… 方即方剂，证，即证候，证候以方剂命名，就是方证。 方证是临床应用某一方剂的证据或指征，是方剂的主治病证。 方证对应，又名方证相应，是指方剂的主治病证与患者所表现出来的主要病症或病机之间存在着契合对应关系。 处方应是经方、名方、验方。 何谓方证对应？ 第13条：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。 第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 第317条：病皆与方相应者，乃服之。 第16条：观其脉证，知犯何逆，随证治之。 病下系证，证下系方，方随证立，方证一体，证以方名，有是证必用是方。 方证对应——《伤寒论》的灵魂 方证对应来自何处？ “方证对应”中证的内涵是什么？ 主症或证候要素或特异性症状或症候群 体征，含腹诊、体貌特征等 病机 …… 证的内涵—主症、症候群 《伤寒论》第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。” 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。” 《伤寒论》第13条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。” 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。 证的内涵—腹诊、体貌特征 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177） 太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125） 少阴病, 下利便脓血者, 桃花汤主之。（306） 《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》“黄疸病，茵陈五苓散主之”。 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》: “吐血不止者, 柏叶汤主之”。 证的内涵—病机 以脏腑辨证为主体的辨证论治诊疗模式是目前中医界的主流 辨证论治的概念：“所谓辩证，就是将四诊所收集的资料、症状、体征，通过分析综合，辨清疾病的原因、性质、部位和邪正之间的关系，概括、判断为某个证；论治，则是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。” ——《中医基础理论教材.第六版》 方证对应与辨证论治的不同之处 强调方剂与临床病证的对应关系 忽略辨证的过程，注重主证的识别 选方过程即是病证与方剂间的搜索匹配 方证是方剂所对应的较为固定的症状体征，相对具有一定的客观性和确定性 。辨证论治的结果是主观思辨的结论, 存在一证多义、一证多方特征，具有抽象性和不确定性。 方证对应以方证为治疗用药靶点。辨证论治以病机为治疗用药靶点。 方证对应与辨证论治的不同之处 方证对应侧重于辨具体方剂所对应的方证，如麻黄汤证、大青龙汤证；辨证论治侧重于辨病机层次的证，如脾气虚、心阴虚等。 病机辨证在辨证论治过程中居首位，而方证对应则不然。 方证对应与辨证论治的不同之处 中医诊断：病名加证型 掌握了辨证论