创伤性凝血病 (2).pptVIP

允许性低血压 Recommedation 18: We recommend a target systolic blood pressure of 80-100mmHg until major bleeding has been stopped in the initial phase following trauma without brain injury.（Grade 1C) Management of bleeding following major trauma an updated European guideline 2010 血液游离钙离子浓度低于0.6-0.7mmol/L会引起凝血功能障碍 问题2：创伤性凝血病的诊断标准 诊断标准 实验室标准（其中一项） PT18S APTT60S TT15 INR1.6 有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗 诊断标准 PT APTT TT INR 将组织凝血活酶（组织因子和脂质）和钙离子， 加到枸橼酸抗凝血浆中，在37℃保温， 测定血浆凝固时间，监测外源凝血 系统因子的活性 凝血因子活性滴度低于20-30%才会延长 内环境如温度.酸碱.电解质浓度的影响 不能反映纤溶.血小板功能等 诊断标准 局限性： 缺乏早期诊断的标准 实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的凝血机制异常：如血小板功能、纤溶等 问题三：创伤性凝血病就是DIC吗？ DIC出血（腹主动脉瘤术后） 创伤性凝血病 出现在创伤后早期 由于大量血液丢失、低温、组织低灌注、酸中毒等多因素导致的凝血物质的消耗和功能异常 DIC（Dissminated Intravascular Coagulation) 在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起 多出现在颅脑外伤.长骨骨折.挤压伤等 创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进 血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞等 DIC 关键环节：凝血酶大量生成 变化规律： 　 高凝状态(微血栓形成）?低凝状态（出血） 　　 　　　凝血功能障碍 创伤性凝血病与DIC鉴别 凝血因子丢失 凝血因子稀释 低温 酸中毒 纤溶 凝血因子消耗 血栓形成 创伤性凝血病 DIC 答案：创伤性凝血病≠DIC 问题四：创伤性凝血病的治疗 创伤的治疗 90-91年 第一次海湾战争美军受伤军人死亡率24% 2001年后 阿富汗战争和伊拉克战争受伤死亡率10% 如何打破严重创伤的恶性循环 创伤 出血 创伤性凝血病 低灌注 酸中毒 低温 暴露 损伤控制性复苏 损伤控制性 复苏 允许性 低血压 凝血复苏 损伤 控制性 手术 病例分析 患者肖某某，男性，27岁，因巨石砸伤2小时入院，入院时神志清楚，行颅脑，胸部，脊柱，腹部及盆腔CT检查后，进手术室行清创缝合手术,术后转入ICU. 入ICU后出现心率增快，呼吸急促，血压下降，予紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸，静脉泵入血管活性药物维持循环。 病例分析 查床旁胸片：1.两肺挫伤以左侧为主 2.左侧第十后肋骨折 床旁B超：1.左侧胸腔大量积液（积血）2腹腔少量积液（积血） 颅脑CT：颅底骨折，脑挫裂伤 胸部及脊柱CT：1.双肺挫裂伤 2.T8-12爆裂性骨折，大量血肿形成，主动脉向前移位，考虑主动脉分支破裂出血进入左侧胸腔可能 病例分析 会诊： 医务部主任 大外科主任 神经外科主任 耳鼻喉科主任 胸外科主任 心脏外科主任 骨科主任 血管外科主任 放射科主任 普外科主任 病例分析 诊断： 多发伤：1.失血性休克 2.重型颅脑损伤，脑挫裂伤，颅底骨折，颅骨骨折， 3.双肺挫伤，呼吸衰竭，肋骨骨折，左侧血气胸， 4.脊柱T8-12爆裂性骨折 5.鼻出血 。。。。。。 患者13小时总入量15633ml，总出量12945ml,其中胸腔引流1250ml,口鼻腔引流液8240ml，尿量3455ml 13小时输血悬浮红细胞19.5U,新鲜冷冻血浆4600ml，冷沉淀20U，机采血小板1U 病例分析 大量输血补液之后，患者心率逐渐下降，血压控制在80-110/40-60mmHg,体温正常，凝血功能基本正常，电解质基本正常，为后续手术等处理奠定了基础