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电子病历质控赤峰学院附属医院医务部  王海明 内蒙古赤峰学院附属医院医务部 引言 引言 提纲 电子病历相关术语、概念 电子病历应用水平的等级 电子病历相关术语、概念 电子病历分级（ ） 电子病历相关术语、概念 电子病历系统应用水平分级评价项目，共37项 工作角色分为：病房医师 、病房护士、门诊医师、检查科室、检验处理、治疗信息处理、医疗保障、病历管理、电子病历基础 电子病历应用水平分级的原则 信息+服务=电子病历 电子病历系统 提纲 电子病历在临床应用中的优势 纸张病历在病人出院、病历归档后，不便于医生随时查阅。电子病历详细记录了本次诊治信息，也包含了既往史、个人史等相关信息，等于为病人建立了一份健康档案，具有终身可依赖的保健价值；同时避免了不必要的重复性医疗检查、控制了医疗费用，减轻了患者经济负担。 面临的问题 病历质量管理问题，愚蠢的错误增加 提纲 概念 电子病历质控方法 输入过程中同音异字、标点不当的低级错误。 复制粘贴 复制粘贴 复制粘贴 复制粘贴 未按病历书写时限要求完成各项记录 模版默认，导致描述矛盾 打印不及时，上级医师审签滞后。一旦封存病历，带来不必要的麻烦。 质控现状 国内大部分医院对于病案质量的管理是通过质量管理部门采取对终末及运行病案质量监控来实现管理要求的。 在发达国家，如美国，德国等，医疗质量监控体系是社会化的，医院没有医疗质量监控部门，如医疗办、感染控制科等，也没有医疗文书质量管理部门，如质控办。 质控现状 电子病历质控主要方法 通常采用如下步骤：制定标准、执行标准、检查执行情况、反馈。 目前病案质控主要终末质控，目标管理；环节质控，过程管理。 反馈的主要方法: 口头、书面、短信、电话、网络、邮件等 目前病历质控工作中存在的问题 病历质控人员不足、素质不一，水平不齐 对病历书写规范理解有偏差 教育方法单一，医学生/医务人员对病历书写要求掌握不够 医师规范化培训欠完善。 医院、科室领导重视不够 目前病历质控工作中存在的问题 电子病历质控特点 具有工作效率高、标准统一、时效性强、涵盖质控节点广、可开发应用的特殊功能优势，使传统的病历质量从事后监督转变为事前提醒与事中监督。 电子病历系统五大控制功能 实时动态网络质控流程图 智能判别 电子病历评分 自动评分流程　 系统识别到出院医嘱后，立即启动评分程序，按照评分数学模型，对监控数据自动评分，并判定病历等级。 电子病历评分 电子病历质量实时监控评分需要具备的4 个条件: 建立病历质量实时监控方法; 建立病历文书智能判别方法; 建立病历评分数学模型。 建立病历等级评判标准。 电子病历的评分 病历评分数学模型 Q = T×0.6＋C×0.4?????????Q为每份病历总分 T = 100×(1-kx/nx)?????????T为时限质量分 C = 100×(1-ky/ny)?????????C为内容质量分 如果一份病历，系统识别出院医嘱后，开始评分，时限监控25次，超时8次，内容监控24次，缺少2次。那么评分是多少？（缺少项目非单项否决项） Q = T×0.6＋C×0.4 =60×0.6+90×0.4 =72 电子病历评分 病历等级划分标准 ?≥90分为甲级病历；＜90～75分为乙级病历；≤75分为丙级病历?。 卫生部《三级综合医院评审标准》中21项单项否决项目。 评分点 对病人的时限和内容质量进行评分。 电子病历评分 病历等级划分标准 ?≥90分为甲级病历；＜90～75分为乙级病历；≤75分为丙级病历；?。 卫生部《三级综合医院评审标准》中21项单项否决项目。 评分点 对病人的时限和内容质量进行评分。 电子病历的信息反馈 方法：系统对每份病历，通过建立评分数学模型，对监控数据自动评分。 统计方式：按医师个人、科室和全院进行质量统计，找出影响质量的症结。 电子病历的信息反馈 监控数据统计方式 在院病人时限监控表统计当前科室在院病人的各项监控指标； 全部病人时限监控表统计科室病人在某一时间段的监控指标； 时限监控一览表统计医师书写及审签超时情况； 提纲 电子病历质控体系构建 管理体系 监控主题 监控方式 监控时间 各级质控组织的职责分工 主管医师 住院医师： 及时、如实、全面、准确、规范的记录病人的详细诊疗和疾病发展、演变全过程。 对疾病的诊断、鉴别诊断等做科学的分析推断