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宽QRS波群心动过速鉴别诊断 宽QRS波群心动过速机制 室上性心动过速（SVT）伴束支或室内阻滞与差异性传导（以下简称差传） 房性快速心律失常 + 差传 房室结折返性心动过速（AVNRT）+ 差传 顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）+ 差传 宽QRS波群心动过速机制（续） 旁路前传性心动过速 房性快速心律失常经旁路前传 Mahaim 纤维参与前传的房室折返性心动过速 逆向型房室折返性心动过速（AAVRT） 宽QRS波群心动过速机制（续） 室性心动过速（室速） 局灶起源 左、右室流出道室速 右室流入道室速 右室心尖部室速 左室左前游离壁室速 与希浦系统有关的心动过速 左室分支型室速（左前分支室速、左后分支室速） 束支折返性室速 心肌梗死后室速 宽QRS波群心动过速的相对发生率 宽QRS波心动动过速临床并非少见，主要包括两大类：室速及室上速伴差传（或束支阻滞）。但两者的相对发生率以室速为多数。 Brugada1991年报告了554例宽QRS波心动过速，经体表心电图及心内电生理检查证实384例（70％）为室速，190例（30％）为室上速伴差传或束支阻滞。 该组资料揭示：临床遇到宽QRS波心动过速的病例中，室速占绝大多数，应当首先考虑。 宽QRS波群心动过速患者病史及临床资料 一般认为，病人的年龄，心动过速发作的特点，发作时的频率，是否伴有器质性心脏病等临床资料对宽QRS波心动过速的室速及室上速的鉴别无肯定或否定的价值， 宽QRS波群心动过速患者病史及临床资料（续） 年龄偏低＜40岁时，多为室上速，或为特发性室速。 年龄高于50岁，特别是首次发作的年龄已超过60岁时，这时的宽QRS波心动过速为室速的可能性大。 连续的心电图表现为持续性宽QRS波心动过速的病人提出两个有关病史的问题： （1）以前有否心肌梗死；（2）心动过速的症状是在心肌梗死后才出现。 当病人两个问题都肯定回答时，则可迅速做出室速的诊断。 宽QRS波群心动过速患者病史及临床资料（续） 宽QRS心动过速伴有严重器质性心脏病时，例如伴有多次心肌梗死，伴有严重心肌病（缺血性或特发性）等，多提示为室速。 宽QRS波心动过速的病史长短对鉴别诊断有一定的作用， 病史超过3年者室上速合并差传的可能性较大，理由为室速合并器质性心脏病相对多见，在较长病史的可能性小。但是，临床特发性室速的病史可达几十年，因此，病史长短对其鉴别的特异性价值不高。 室速的心电图特征 室房分离 室速发生时，50％的患者房室结无逆传功能，表现为室房逆传分离，约20％室房呈文氏型逆向传导。因此，约70％的室速病人，无1:1室房逆向传导，可表现为室房分离，因室房分离是室速诊断是最重要及最特异的表现（特异性为100％）。 室房分离的心电图是在心电图上发现与之无关的或无1:1逆向传导的P波，寻找P波成为诊断室速的关键。 S5导联记录法：正极：右侧第五肋间靠近胸骨处 负极：胸骨柄 食管导联记录法：将电极导管经鼻前孔送到食管35-40cm的深处，使记录电极靠近左心房后壁，可记录到振幅较高的P波。记录时将记录电极的尾端与v1导联连接，心电图的记录设定在v1导联，则可记录（图1），这种方法对室速的诊断价值很大。 室速的心电图特征 QRS波的宽度 QRS波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。Wellens最早统计及研究的资料表明，当QRS波宽度＞140ms时高度揭示为VT，即69％的室速患者QRS波宽度＞140ms。 Akhtar、Shenasa、jazayeri于1988年发表的研究结果认为，左室室壁厚，室速呈左束支阻滞图形时QRS波的宽度应＞160ms，而呈类右束支阻滞图形时QRS波的宽度应＞140ms，使这一诊断标准更为准确。 应用这一标准时应注意： 少数情况时，室速的QRS波增宽不明显，如特发性室速，束支折返性室速、分支性室速（120～140ms）。 需结合病史排除抗心律失常药物或其他药物对QRS波宽度的影响。 QRS波越宽，需提示为室速，当＞0.20秒时，几乎可以肯定为室速。 对同一个患者的多次心动过速发作的心电图，都是宽QRS波时，提示室速，如果有宽有窄，几乎可以排除室速。（图2） 室上性夺获和室性融合波 室速发生时，约有5％的机会发生室上性夺获和室性融合波，------是室速可靠的诊断指标。 其发生机理为，室速发生时，窦性激动引起的P波，通过房室结后，较早地夺获心室，使一次QRS波突然提前，并且突然变窄，其前还可看到相应的P波，这种情况诊断室上性夺获（图4A）。 室上性夺获和室性融合波（续） 融合波的出现是在室速持续时突然出现一个形态异常的QRS波，而QRS波形态介于窦性和室性之间，其发生的时间也正恰是室速波应当出现的时间，这种情